编者按

 

慢性HCV感染是世界范围内的公共卫生问题，随着直接作用抗病毒药物（DAA）的广泛应用，慢性丙型肝炎（CHC）已成为可以治愈的疾病。然而，成功清除HCV并且获得持续病毒学应答（SVR）之后，CHC患者是否仍然存在肝脏相关事件风险？当前，我们距离实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生重大威胁”这一目标仍存在明显的差距，我们如何实现HCV的微消除？在第32届亚太肝脏研究协会（APASL）年会上，本刊特邀请北京大学人民医院饶慧瑛教授作为我们的特约播报员，为广大读者带来该领域的四项重磅研究，并进行精彩的解读与总结。

 

研究一、代谢功能障碍增加丙型肝炎患者治愈后的肝脏相关事件风险

FP03-12 Metabolic Dysfunction but Not Ultrasonographic Hepatic Steatosis Increases the Risk of Liver-Related Events in Patients with Cured Hepatitis C

Wei-Fan Hsu，中国台湾医药大学

 

研究背景

 

CHC目前己成为肝相关死亡重要原因之一，每年死于HCV相关的肝脏疾病患者不在少数。据估计，高达74%的CHC患者可发展至少一种肝外表现，其中糖尿病（DM）是较常见的肝外表现之一。既往研究表明，DM是肝纤维化进展和肝脏相关事件（LREs）的危险因素，HCV和DM具有复杂的双向关系。然而，对DAA有持续病毒学应答（SVR）的CHC患者，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）或LRE代谢功能障碍的影响仍然未知。该项研究旨在根据MAFLD或代谢功能障碍，分析DAA治疗后获得SVR患者LRE的预测因素。

 

研究方法

 

研究自2012年9月至2022年4月共纳入924例CHC治愈患者，排除标准包括HBV或HIV感染、非SVR、先前存在的LREs（包括食管或胃静脉曲张出血、腹水、肝性脑病和肝癌）和终末期肾病。肝脂肪变性的定义如下：超声诊断为脂肪肝（uFL，第1组）或肝脏脂肪变性指数>36（eFL，第2组）。MAFLD的定义为在肝脏脂肪变性的基础上出现以下至少一种情况：超重或肥胖（BMI>23 kg/m²）、DM和非DM代谢功能障碍。收集患者基线和治疗12周（PW12）时与LRE相关的因素。

 

研究结果

 

924例患者中男性418例（45.2%），中位年龄为58岁（49-65岁），DM患者174例（18.8%），肝硬化患者156例（16.9%）。1组和2组MAFLD患者分别为404例（43.7%）和573例（62.0%）。DAA治疗结束后的中位随访时间为34.09（17.31～50.20）个月。

 

由于MAFLD定义和脂肪肝之间的共线性，研究者在多因素Cox回归分析中使用了肝脂肪变性（uFL或eFL）和代谢功能障碍代替MAFLD。针对第1组患者的多因素Cox回归分析显示，年龄、男性、PW12时的白蛋白、总胆红素、甲胎蛋白（AFP）、uFL（HR=0.347，95%CI：0.176～0.683，P=0.002）和代谢功能障碍（HR=1.737，95%CI：1.241～2.432，P=0.001）为CHC患者治疗获得SVR后LRE的独立预测因素。第2组中，年龄、PW12时白蛋白、总胆红素、AFP和代谢功能障碍（HR=1.676，95%CI：1.137～2.469，P=0.009）为LRE的独立预测因子。通过多因素Cox回归分析，MAFLD（1组：P=0.246；2组：P=0.256）和FIB-4均不是CHC患者SVR后发生肝癌的预测因素。

 

研究结论

 

代谢功能障碍增加了获得SVR的CHC患者的LRE风险，但超声检查提示有脂肪肝变性患者，其LRE风险有所下降，相关原因仍有待进一步研究。

 

专家点评

 

目前，CHC通过DAA治疗方案可以完全治愈。然而，尽管实现了HCV清除，CHC患者还可能伴随LREs的进展，以及其他肝外表现，包括代谢异常和DM等。这项研究分析了CHC患者经过DAA治疗获得了SVR后，患者MAFLD以及其他代谢功能障碍的情况。该项研究的结果提示我们，对于合并有脂肪肝的CHC患者，在HCV清除后，我们仍需要监测其LREs的进展。

 

研究二、某医学中心糖尿病人群的HCV微清除

FP03-13  HCV Micro-Elimination of Diabetic Population in a Medical Center

Tsung-Hui Hu，中国台湾高雄大学长庚纪念医院

 

研究背景

 

既往临床研究表明，慢性HCV感染与DM之间存在关联。有数据显示，DM患者中HCV的患病率是普通人群的两倍。关于DM人群的HCV微消除，既往报道很少。本项研究旨在考察在医疗中心对于DM人群的HCV清除策略。

 

研究方法

 

研究基于中国台湾自2007年起使用的DM护理登记系统，以2018年至2020年高雄长庚纪念医院的DM病例为追踪人群，在登记系统中备案者共14,759例DM病例，对其进行HCV筛查和治疗。研究分析HCV管理链相关指标的完成率，以及不同影响因素下HCV感染率和治疗率的差异。

 

研究结果

 

与患者的基线特征相比，DM患者年龄较大（P<0.05），女性比例较高（P<0.05）、蛋白尿比例较高（P<0.005）、HbA1c较高（P=0.004）、空腹血糖较高（P=0.010）、ALT水平较高（P<0.0005），e GFR较低（P=0.011）和TG水平较低（P<0.003）。排除死亡、老龄化和流动性较大的人群，最终纳入筛查目标为14,759人，HCV抗体筛查率达90.7%（13387人），HCV抗体阳性率8.7%（1172人），HCV RNA病毒检查率76.3%（895人），可检测HCV RNA率68.3%（612人），最终治疗率88.6%（542人）。与计划干预前相比，筛查率和治疗率显著提高，达到了消除HCV的目标。

 

研究结论

 

通过使用一系列医护级联指标，成功地实现了医院DM人群HCV消除的新模型。

 

专家点评

 

众所周知，世界卫生组织提出了“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生重大威胁”的目标，其中包括丙型肝炎。当前，在HCV清除的主要举措上，我们希望有更多的HCV感染者能够被发现，及时诊断和接受DAA治疗。

 

上一篇研究我们谈到了CHC的肝外表现，CHC与DM之间存在一定的关联。这个研究发现，通过在医院就诊的DM人群当中进行HCV筛查，并对阳性感染者进行治疗，可以取得比较好的结果。该项研究提示我们，基于医院DM特殊的人群的登记、HCV筛查、诊断及治疗，有利于HCV的清除，也为我们建立了一个很好的HCV微清除模型。

 

研究三、LEGA-C项目成果：2030年消除HCV公共卫生危害亚洲项目实施回顾

FP03-14 Outcomes of LEGA-C Programs: A Review of Implementation Science Projects Toward HCV Elimination by 2030 in Asia

Ming-Lung Yu，中国台湾中山大学

 

研究背景

 

世界卫生组织已明确HCV感染是一种公共卫生威胁，并制定了到2030年消除丙型肝炎威胁的全球目标，然而目前只有11个国家正在实现消除HCV的目标。为了实现世界卫生组织的目标，仍有许多患者需要进行筛查并与管理联系起来。当前，一项名为“地方性消除HCV全球行动计划”（LEGA-C）的项目正在进行，以支持旨在消除HCV的科学项目的实施。该项研究探讨了LEGA-C项目，尤其是在亚洲对于HCV感染者的影响。

 

研究方法

 

通过考察研究数量和涉及患者人数来衡量结果和影响；评估医护级联中的步骤以及每个模型的疗效。

 

研究结果

 

LEGA-C共支持了120余项研究，其中18项已在亚洲完成或正在进行中。截至2022年7月，共筛查了175,192人，6287例为HCV感染患者，3768人接受了治疗。在8项研究中调查了简化HCV筛选和与护理/最低监测模型的联系。

 

其中，4项试验和治疗研究表明，积极筛查和现场治疗可促进HCV微消除。3项外展和回调研究表明，在社区环境中招募HCV筛查项目的人员是可行的。7项研究侧重于特殊人群，其中4项研究描述了HCV感染率较高的特殊人群的特征。亚洲这些研究的出版物包括14篇全文，这些论文共被引用56次。

 

研究结论

 

LEGA-C有助于提高公众对HCV的认识，并推动HCV的微清除。在这些项目中，创新的想法、积极推广HCV检测、疾病教育、患者导航和医护协调共同促进了HCV的筛查率和治疗率的提高。

 

专家点评

 

从这项研究我们可以看到，通过采取和调整有效的HCV筛查、诊断和治疗策略，以及尽可能在执行过程中进行简化，可以帮助我们更好地提高HCV筛查率和治疗率。希望在各方的共同努力下，我们能够在亚洲先实现消除HCV的目标，继而推动实现2030年消除丙型肝炎威胁的全球目标。

 

研究四、HCV感染基线检测和丙肝患者治疗监测之简化策略

FP03-15 Physicians, Case Managers, and HCV Patients Recommend a Simplified Strategy for Baseline Testing and Minimal Monitoring for Treatment of Hepatitis C Virus Infection with DAA Therapies

Chun-Jen Liu，中国台湾大学医学院

 

研究背景

 

高效和耐受性良好的DAA的出现使全球消除HCV的目标成为可能。本调查研究旨在：1）从医生、病例管理人员和患者三个角度收集对简化DAA治疗策略的意见；2）评估实施简化治疗方法的可行性；3）了解患者HCV治疗的依从性。

 

研究方法

 

这项调查研究收集了中国台湾100例HCV感染者、50名肝病和消化科医生和20名病例管理人员的调查问卷。该问卷由IQVIA设计，并由胃肠病学家审查，旨在解决患者治疗相关的影响因素。

 

研究结果

 

这是该项研究的中期报告，提供了50名HCV感染者、43名医生和12名病例管理人员的问卷结果。超过85%的医生认为有必要对CBC、PT/INR、胆红素、白蛋白和肌酐进行基线评估，而FIB-4、纤维扫描和活检是可选的。80%的医生建议在DAA治疗期间和之后监测AST/ALT和胆红素。93%和98%的医生认为有必要分别在EOT和SVR 12进行HCV RNA检测。53%的医生建议简化或取消VPN系统的要求。

 

为了管理药物与药物之间的相互作用，83%的病例管理者将通过治疗访问、电话护理或定期亲自访问来跟踪医生和药剂师的评估。为了提高HCV治疗依从性，病例管理者建议在诊断出HCV感染的同一医疗机构进行当天检测和治疗、治疗和随访。

 

在50名接受调查的HCV感染者中，常见的合并症为心血管疾病（36%）、肾脏疾病（26%）和糖尿病（18%）。对于HCV治疗方案，78%的患者开始了医生规定的DAA治疗，而22%的患者选择了基于与医生共享决策模型的治疗方案。68%的患者对HCV治疗总体满意。28%的患者报告，进行常规随访或取药是HCV治疗过程中的主要障碍。30%的患者经历了治疗中断或停止治疗，因为他们认为慢性HCV感染并不严重。

 

研究结论

 

该项研究提示，通过采用简化的DAA治疗和监测策略，可以加快全球HCV的消除。

 

专家点评

 

通过该项研究我们可以看到，为了加速全球HCV的消除，医患之间存在一个共识，即尽量减少对非复杂HCV感染的监测，实行更加简化的HCV治疗策略。不仅可以减少医疗成本负担，并且有助提高患者治疗的依从性，帮助我们获得消除HCV的主动权。

 

 

专家简介

 

饶慧瑛

 

主任医师、教授、博士研究生导师

 

北京大学肝病研究所所长助理

 

北京大学人民医院临床试验机构副主任

 

丙型肝炎和肝病免疫治疗北京市重点实验室副主任

 

中华医学会肝病学分会委员、脂肪肝学组副组长

 

中华预防医学会促进消除病毒性肝炎工作委员会副主任委员

 

北京医学会肝病学分会副主任委员、丙型肝炎学组副组长

 

北京中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员

 

中国药理学会临床药理学专业委员会委员

 

北京医学伦理学会医学伦理审查分会委员

 

北京药学会药物临床评价专业委员会委员

 

 

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