吴彪 李盼盼 海南省人民医院

 

编者按

 

戊型肝炎病毒（HEV）是肝炎病毒科戊肝病毒属，为一种无包膜、圆球状颗粒的小RNA病毒。戊型肝炎是由HEV引起的一种急性肠道传染病，主要经粪口途径传播，也有经输血和器官移植传播的报道。我国自2012年以来，戊肝报告发病数字已连续9年超过甲肝，是我国成年人急性病毒性肝炎的主要病种之一。所有未感染过HEV者均对HEV易感，发病人群以青壮年为主。一些特殊人群，如孕妇、慢性肝病患者和老年人在感染HEV后易发生严重肝损伤，甚至发展为急性或亚急性肝衰竭，病死率较高。孕妇感染戊肝后，可同时对孕妇及胎儿带来严重危害，戊肝孕妇容易出现大出血、子痫或肝衰竭，导致流产、早产和死胎等不良妊娠结局，病死率高达20%~25%。因此，本刊特邀请海南省人民医院吴彪教授与我们分享有关妊娠合并戊肝的诊治的经典病例，以供读者学习交流。

 

病例一

 

一般情况：女，39岁，已婚，无业。

 

主诉：发现谷丙转氨酶升高2个月，2020-08-08入院。

 

现病史：2个月前（2020-06-18）患者常规产检（妊娠15周+2），检查肝功能 ALT 239.4 U/L、AST 160.4 U/L、TBil 8.5 μmol/L，HBV DNA 1.11×107 IU/mL，自诉全身乏力，尿色浓茶样，多饮水后，尿黄可转清，无食欲减退，无皮肤瘙痒。临床诊断：慢性乙型病毒性肝炎，给予丙酚替诺福韦片（25 mg，每日1次）抗乙肝病毒治疗，丁二磺酸腺苷蛋氨酸片（500 mg，每天3次）护肝。1天前（2020-08-08）返感染科门诊复查，ALT 627.5 U/L、AST 341.2 U/L、TBil 7.6 μmol/L，HBV DNA 8.60×105 IU/mL。为进一步诊治收住院。

 

流行病学史：否认注射、输血、使用血制品等病史。否认血吸虫疫水接触史等。

 

既往史：乙肝携带病史20多年，未定期随访，未抗病毒治疗。2019年发现抗核抗体阳性，口服氯喹治疗4月，2020年7月停药，2020年3月患者行人工辅助生殖技术。否认长期饮酒及长期药物及毒物接触史，无药物过敏史。

 

月经史：末次月经时间：2020年02月27日。

 

查体：生命体征正常，神清，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常。腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

 

初步诊断：①慢性活动型乙型病毒性肝炎；②肝损伤异常原因：药物性肝损害（？）妊娠肝内胆汁淤积症（？）   ；③宫内妊娠（22周）

 

进一步完善辅助检查：血常规 WBC 7.29×10⁹/L、Hb 102 g/L、PLT 332×109/L；大便常规、尿常规均正常；肾功能、血糖、胆固醇、甘油三酯均正常；凝血PT 10.8 s、APTT 29.2 s、PTA 139.6%；甲、丙、丁型肝炎病毒标志物均阴性；巨细胞病毒、弓形虫、风疹、单纯疱疹及EB病毒抗体阴性；自身免疫性肝炎6项阴性。戊肝抗体IgG 弱阳性，戊肝抗体IgM 阴性，血清戊型肝炎病毒RNA阴性（见图1）。

 

图1. 患者入院HEV相关检查结果

 

临床诊断：1、慢性活动型乙型病毒性肝炎；2、妊娠合并急性戊型病毒性肝炎。

 

治疗及预后：继续丙酚替诺福韦抗病毒、腺苷蛋氨酸静脉输注护肝对症处理，2周后病情好转出院。出院时（2020-08-22）肝功能：AST 386.2 U/L 、ALT 232.3 U/L、HBV DNA：5.03×103 IU/L；出院后2周肝功能：AST 42.7 U/L 、ALT 63.4 U/L（见图2）。

 

图2. 治疗前后肝功能动态监测结果

 

患者于2020-11-30在硬腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中子宫下段形成可，取子宫下段横切口，刺破一个羊膜囊，见羊水清，量中，以头位娩出一活女婴，Apgar评分1分钟、5分钟及10分钟均10分；刺破另一个羊膜囊，见羊水清，量中，以头位取出一活女婴，Apgar评分1分钟、5分钟及10分钟均10分，脐带绕颈1圈，胎盘胎膜完整剥离，检查胎盘为2个。子宫收缩好，双侧附件外观正常。手术顺利结束，术中出血700 mL，术后清宫。

 

病例二
 

一般情况：女，36岁，已婚，工程技术人员。

 

主诉：停经23+3周，尿黄1周于2022-11-14入院。

 

现病史：患者孕期定期于外院产检，胎心、胎动及无创DNA均正常，孕期未行NT，1周前出现食欲减退、尿黄如浓茶样，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛等不适。2天前在外院产检，检查肝功能：ALT 803.0 U/L、AST 1341.2 U/L、TBA 5.70 μmol/L、TBil 87.5 μmol/L、DBIL 42.3 μmol/L，彩超提示胎儿大小相当于22周+3，脐动脉舒张期缺失。

 

流行病学史：否认注射、输血、使用血制品等病史。否认血吸虫疫水接触史等。

 

既往史：2022年5月于外院行宫腔镜息肉摘除。否认长期饮酒及长期药物及毒物接触史，无药物过敏史。

 

月经史：G1P0，平素月经规则。LMP：2022年6月3日，EDC：2023年3月10日。

 

查体：生命体征正常，神清，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常。腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

 

初步诊断：1、G1P0宫内孕23周+3；2、妊娠合并急性黄疸型病毒性肝炎（？）；3、胎儿宫内窘迫（？）；4、高危妊娠

 

进一步完善辅助检查：血常规 WBC 9.6×10⁹/L、Hb 112 g/L、PLT 157×10⁹/L；大便常规、尿常规均正常；肾功能、血糖、胆固醇、甘油三酯均正常；凝血PT 13.7 s、APTT 30.1 s、 PTA 80%；甲、乙、丙、丁型肝炎病毒标志物均阴性；巨细胞病毒、弓形虫、风疹、单纯疱疹及EB病毒抗体阴性；自身免疫性肝炎6项阴性。戊肝抗体IgM 弱阳性，戊肝抗体IgG 阳性（见图3）。

 

图3. 患者入院HEV相关检查结果

 

彩超：肝脏（因妊娠子宫压迫，肝脏显示不理想）、胆道系统、胰腺、脾脏未见异常声像。

 

临床诊断：1、妊娠合并急性黄疸型戊型肝炎；2、G1P0宫内孕23+6；3、中期人工流产；4、胎儿宫内窘迫

 

治疗及预后：考虑胎儿宫内窘迫，孕23+5周，病情重，继续妊娠风险高，建议终止妊娠，该妇及其家属表示知情理解，商量后同意终止妊娠。于2022-11-16行羊膜腔穿刺依沙吖啶引产，并口服米非司酮软化宫颈。于2022-11-17 20:05顺娩一死胎，胎盘胎膜娩出不完整，予清宫术，清出胎盘胎膜组织约20 g，产后宫缩好。

 

专家点评

 

由于认识较晚，HEV被冠以非甲非乙的头衔而“隐姓埋名”了多年。其实，HEV很早就在我们身边潜伏了，而且潜伏得很深。全球每年估计有2000万例HEV感染事件发生，其中330万例有症状病例，约有6万人死亡。据统计，全球抗-HEV IgG血清阳性率为12.47%，HEV在美国的血清流行率为6%，在许多欧洲国家的血清流行率也较高。发展中国家戊型肝炎的年龄标化发病率（ASR）明显高于发达国家，我国是ASR最高的地区之一（见图4），2017年达到380.34例/10万人年。

 

图4. 全球戊型肝炎年龄标化发病率

 

孕妇感染戊肝后，易发生肝衰竭，病死率高。1986-1988年期间，世界规模最大的一次戊肝疫情在中国新疆南部暴发，共计发病119280例，707例死亡，其中414例为孕妇，占比约60%。在非洲的加纳、苏丹等国，亚洲的尼泊尔、孟加拉国均有孕妇感染戊肝后高病死率的报道，其中最高病死率可以高达29.6%。目前，孕妇感染戊肝高病死率的机制尚未得到阐明，通过动物模型研究提示肝衰竭的发生可能与病毒在肝细胞中复制所导致的直接破坏作用有关。

 

戊型肝炎是HEV引起的一种急性肠道传染病，5%-30%的HEV感染者会出现急性症状，患者出现厌食、恶心、呕吐、不适、腹痛和黄疸等症状，肝功能检测显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）和总胆红素（TBIL）水平升高，通常持续时间≤1个月。

 

戊肝临床表现与甲肝相似，但病情更重、病死率更高（1%～4%）。除了急性HEV感染，HEV也会发生慢性感染。慢性HEV感染者大多没有明显症状，部分患者肝酶学未见异常，部分患者仅仅出现轻度的持续性肝酶异常。免疫抑制患者感染HEV会发生慢性病程，最终发展为肝硬化。

 

HEV感染不仅会对肝脏造成损伤，同时也会对患者神经系统、肾脏系统、血液系统、自身免疫、胰腺和生殖系统造成一定的损伤。因此，戊型肝炎的肝外表现（见图5）打破了HEV感染只是肝病的理念，HEV感染更应该被认为是一种全身性疾病。

 

图5. HEV感染的肝外表现

 

戊型肝炎目前尚无特异的治疗药物和方法。急性HEV感染总体上呈自限性过程，多数为亚临床型感染；普通患者通过支持对症及适当护肝治疗，病情即可获得控制。然而，对于上述高风险患者，肝衰竭发生率和病死率较高，临床上应高度重视。监测、护理和治疗措施要强于普通戊肝患者。

 

孕妇合并戊肝感染易重症化，需引起重视，早期诊断、尽早治疗，做好围产期工作。戊肝治疗以支持疗法为主，晚期妊娠患者，根据病情评估，必要时及时需终止妊娠。

 

预防HEV感染，重要的措施是切断粪口传播途径。需要加强食品和水源管理，改善环境卫生，养成良好的卫生习惯。戊肝疫苗可有效预防戊型肝炎，育龄期妇女需要接种戊肝疫苗，疫苗保护率高达100%，安全性良好。

 

 

专家简介

 

吴彪

 

海南省人民医院 主任医师 硕士研究生导师

 

院感疾控部部长 感染病医学中心副主任  

 

中华医学会肝病学分会委员

 

中华医学会肝病学分会 自身免疫性肝病学组、肝癌学组委员

 

中华医学会感染病学分会青年学组委员

 

中国医师协会感染科医师分会青年委员

 

海南省“2+3”健康服务包专家委员会副主任委员

 

海南省医学会感染病学分会常委兼秘书

 

海南省医院协会医院感染专业委员会副主任委员

 

海南省医师协会感染科医师分会常委兼秘书

 

中国性病艾滋病防治协会HIV合并肝病专业委员会委员

 

中国医药生物技术协会慢病管理分会委员

 

《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《中华试验和临床感染病杂志》及《中国热带医学》等杂志编委

 

2022年“全国消除疟疾工作先进个人”；2020年“海南省优秀抗疫医护科技工作者””；2018年“海南省科学技术进步二等奖”1项

 

 

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。