是肝结核还是肝转移癌——临床诊断中常见的误诊！
—— 作者: 时间:2023-05-01
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王澜静 王雪 姚欣 汤善宏
西部战区总医院消化内科
编者按：为了帮助临床肝病医生扩宽视野、丰富实践，培养临床思维能力，《国际肝病》特邀请西部战区总医院消化内科汤善宏教授团队共同打造“Liver疑难病例”专栏。本栏目汇集了汤善宏教授团队多年临床诊治工作中所遇到的“经典病例”，同时也将定期搜集知名学术期刊所刊发的或复杂或罕见的临床病例，重点阐述各种肝病的诊疗思路，为广大同道提供宝贵的临床借鉴。
主题述评
结核病是一种古老的人类疾病，由结核分枝杆菌引起，主要影响肺部，使肺部疾病成为最常见的表现。然而，结核病是一种多系统的疾病，除了呼吸系统，还可以影响的器官系统还包括胃肠道（GI）系统、淋巴系统、皮肤、中枢神经系统、肌肉骨骼系统、生殖系统和肝脏。其中，肝结核是一种临床上较罕见的疾病，在医学影像学上与肝脏肿瘤性病变相似，容易导致误诊甚至不必要的手术。本文报告1例罕见的病例，起初该病例被误诊为转移性肝癌，后行肝穿刺病理活检后确诊。
病例简介
患者XXX，男，53岁。
主诉：消瘦、纳差半年。
现病史：患者于2013年底逐渐出现消瘦（半年来减轻约10 kg）、纳差、精神欠佳，体力正常。于外院就诊查胃镜示：胃窦炎。肠镜示：慢性结肠炎。腹部彩超示：肝脏周围腹膜上减低回声结节，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，腹腔积液，肝脏实性小结节。肿瘤标志物：CA 199 3.33 U/ML，CA125 173.4 U/ML↑，CA153 42.85 U/ML↑。为求进一步诊治于2014年5月转入我院。
既往史：既往无特殊病史。
查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
实验室检查：结核干扰素释放试验阳性。血沉24 mm/h↑。CA125 109.5 U/ML↑。血常规、肝功能、肾功能、尿、便常规、传播九项均未见异常。
影像学检查：胸部平片及CT均未见异常。PET/CT示：①部分肝包膜、肝裂间隙、腹膜部分大网膜、肠系膜及盆底腹膜不规则伴PDG代谢异常增高；②肝门、胰头区及腹膜后增大淋巴结影伴FDG代谢异常增高；腹盆腔少量积液，上述考虑为恶性病变可能（图 1）。
图1. PET-CT扫描
a：部分肝包膜、肝裂间隙、腹腔部分大网膜、肠系膜及盆底腹膜不规则增厚伴放射性摄取异常增高，SUV最大值为5.7，平均值为4.6；b：肝门胰头区及腹膜后增大淋巴结影，最大约为2.7 cm×2.2 cm，放射性摄取异常增高，SUV最大值为5.2，平均值为4.6
肝穿刺病理活检：肝坏死性肉芽肿性炎，伴嗜酸性脓肿形成，特殊染色：PAS（-）、抗酸（+），诊断为肝结核（见图2）。
图2. 肝穿刺病理活检
a: 肝实质呈坏死性肉芽肿炎, 伴嗜酸性脓肿形成；b: 抗酸染色阳性（红色箭头所指）
诊断及治疗经过：结合各项辅助检查及病理结果，患者诊断为肝结核，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇方案进行抗结核治疗。治疗1年后复查腹部B超提示肝脏周围腹膜结节、腹腔及腹膜淋巴结肿大消失，肝脏未见异常。
专家点评
结核病是世界范围内较严重的传染病之一，由一种专性需氧菌——结核分枝杆菌引起。结核分枝杆菌的最适生存温度为37℃，在温度低于30℃的环境中无法生长，且由于其细胞壁脂质含量高，影响了细菌对营养物质的吸收，因此生长速度缓慢，在培养基中每分裂1代需18～24小时。这些特性决定了结核分枝杆菌最容易在氧气充足、血流循环丰富的肺部定植繁衍。据世界卫生组织调查结果显示，2012年全球新发结核病例达0.86亿，0.13亿患者因感染结核死亡[1]，其中肝结核感染比例低于0.5％[2]，为临床极为少见的病例。
本文报道了1例罕见的肝脏结核病例。起初该病例被误诊为转移性肝癌，后行肝穿刺活检，利用病理检查确诊肝结核。由于肝脏组织相对缺氧的环境不利于结核分枝杆菌生长[3]，因此结核极少感染肝脏。
1858年英国医生Dr. John Syer Bristowe首次报道肝结核病例[4]，1905年Rolleston 与 McNee医生将肝结核分类为粟粒状及孤立样肝结核[5]，最常见的类型是肝脏弥漫性病变（肉芽肿性肝炎或粟粒状肝结核），有的也可呈局部病灶（结核结节或结核性脓肿）[6]。
肝结核是活动性结核的表现之一，通常继发于肺结核或肠结核，原发性肝结核在免疫功能正常的人群中是极为少见的疾病[7-10]，而一些免疫力异常的人群则更易罹患肝结核，如尿毒症患者细胞免疫力相对低下，透析患者患肝结核的危险性增加[11]；恶性肿瘤患者机体免疫力低下，肝脏感染结核的概率增加，更易发生粟粒样肝结核，容易被误诊为转移性肝癌。Hsieh TC等[12]报道了1例局部舌癌患者，影像学发现肝脏多发占位，但肝穿刺活检证实为肝结核。Hafezi Ahmadi M等[13]报道了1例结肠癌患者术前发现肝脏孤立性转移灶，手术切除结肠癌及肝脏转移灶后，病理学检查肝脏包块发现为转移性腺癌合并结核。人免疫缺陷病毒（HIV）感染是肝结核发生的另一危险因素，印度学者[14]报道了1例长期发热及肝肿大的HIV患者，肝穿刺病理活检为非坏死性肉芽肿，最后诊断为HIV感染合并肝结核。巴西学[15]者在2006年报道了1例淋巴结、肝脏及脾脏结核感染的HIV患者。西班牙学者[16]报道了1例合并HIV、HBV及HCV感染患者接受肝移植后，发生肝脏结核性脓肿的病例，该患者接受异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及莫西沙星四联疗法安全有效。
我院本例患者既往无恶性肿瘤、HIV感染及免疫抑制剂应用病史，无肺结核、肠结核病史，我们尚不清楚导致其肝结核的原因。
大多数肝结核患者症状轻微或没有症状，其临床表现主要有轻度发热、右上腹痛、肝肿大、乏力、盗汗等，这些症状缺乏特异性，且与恶性肿瘤症状相似，因此易被误诊为肝癌[19,20]。在血液供应丰富的肝门部是结核易感染的部位，当结核杆菌入侵，病变压迫胆管时可引起黄疸 [21]，造成胆道出血[22]，而类似于胆管癌的肉芽肿局部压迫门静脉也是门静脉高压的形成原因[23]，这类患者容易被误诊为肝门胆管癌[24]。肝结核也因高铁蛋白血症曾被误诊为成人Still病[25]。大多数肝脏结核肉芽肿组织通常靠近汇管区，肝功能只有轻微受损，肝功能检测主要为碱性磷酸酶升高、转氨酶正常或轻度升高[17,18]，如果粟粒性结核侵袭过多肝脏组织，肝细胞的破坏增多，炎症反应加重肝细胞受损，最终导致肝细胞功能失代偿，发生爆发性肝炎[26]。1例超声下肝脏多发结节的患者出现肝性脑病等急性肝衰竭症状，患者在发病48 h后死亡，尸检发现肝脏多发干酪样坏死，诊断为粟粒样肝结核[27]。另1例患者低热、纳差、体重减轻，同时伴有轻微黄疸2个月，突发呼吸困难、呕吐及烦躁1天，诊断为急性肝衰竭，超声发现肝脏有3个大的结节，还未行肝穿刺活检患者已死亡，尸检诊断为肝结核[28]。因此及时诊断、治疗肝结核是十分重要的，如果诊断及时、且得到合适的治疗，肝结核大多预后良好，但如不能及时正确诊断，可能会形成致命的后果[29]。
除病史、临床表现、实验室检查及病理活检外，影像学检查对肝结核具有一定的诊断价值。CT是最常用的诊断方法之一，对于孤立性肝结核，CT平扫显示非钙化低密度结节，打入造影剂后，结节的中心无强化，且其密度比周围肝组织相对较低，结节周围轻度强化；与周围肝组织相比，MRI T1加权像表现为低信号结节，其边缘仍为低信号，T2加权像为高信号结节及相对低信号的边缘[30]。对于粟粒样肝结核，CT影像上呈多个、粟粒样结节和低密度影，无增强信号，各个结节边缘可有轻微强化[31]。B超为圆形低回声区，无特殊性[32]。肝结核在PET-CT中表现为肝脏病灶部位弥漫强烈的同质FDG摄取，但与原发性肝癌、转移性肝癌没有多大区别，容易导致误诊[33]。
本例患者因消瘦伴纳差半年，B超显示肝周腹膜上减低回声结节，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，腹腔积液，肝脏实性小结节；PET-CT发现部分肝包膜、肝裂间隙、腹腔部分大网膜、肠系膜及盆底腹膜不规则增厚伴放射性摄取异常增高, 肝门胰头区及腹膜后增大淋巴结影，被误诊为肝脏肿瘤，行肝穿刺活检后才确诊为肝脏及腹膜后结核。由于此类患者影像学上酷似肝癌，因此往往导致误诊。
本文报道了一例罕见的肝脏、腹膜后结核病例，通过抗结核治疗取得良好效果。当临床上出现难以通过临床症状、实验室检查及影像学检查确诊的肝脏病变时，应行肝穿刺病理活检以明确诊断。临床上不可忽视肝结核等罕见肝脏疾病。本文为肝结核诊断提供经验借鉴。
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撰稿人
王澜静，西部战区总医院消化内科研究生，西南医科大学硕士研究生在读，主要从事肝衰竭、门静脉高压等相关临床研究。
撰稿人
王雪，中国人民解放军消化内科医师，长期从事消化系统疾病的诊治工作，擅长消化道出血、消化道肿瘤、自身免疫性肝病、胰腺炎的诊治。
撰稿人
姚欣 消化内科 主治医师
从事消化系统常见病、多发病的临床诊治10余年，对肝脏、胆道系统的微创介入诊治具有丰富临床经验，尤其擅长经颈内静脉肝内门体分流术 (TIPS）治疗肝硬化门脉高压并发症。现任中国肝炎防治基金会《慢乙肝指南》基层医院巡讲专家、四川省医促会消化系统疾病多学科诊疗专业委员会委员。参与发表相关国内外文章30余篇，其中以第一作者发表SCI期刊论文9篇，最高影响因子5.742，发表北大中文核心期刊及统计源期刊论文20余篇。享受西部战区总医院优秀人才津贴 (一等)。
审稿人
汤善宏，西部战区总医院消化内科主任
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