编者按：

 

肝癌已经成为全球发病率第6位，死亡率第3位的恶性肿瘤。对于肝癌患者而言，手术是彻底清除肿瘤、获得长期生存的首选方式，然而大多数肝癌患者依然处于发现晚、生存率低的困境。近年来，肝癌的系统治疗进展迅速，新型免疫治疗药物、靶向药物不断涌现，同时也推动着肝癌治疗理念和方案的不断创新。2023年7月6-8日，第十三届亚太原发性肝癌专家会议（APPLE 2023）在韩国首尔盛大召开。会上，新加坡国立癌症中心杜汉忠（Toh Han Chong）教授分享了肝癌免疫新辅助治疗上的最新进展。本刊记者在APPLE大会现场，特邀请杜教授进行了深度访谈。现将内容整理如下，以飨读者。

 

《国际肝病》

对于不可切除的或者具有门脉癌栓的肝细胞癌患者，手术往往面临着风险。TACE、射频消融等局部治疗是否能够显著改善这部分患者的生存？

 

杜汉忠教授：合并门静脉血栓的肝癌患者通常预后不良，并且想要通过手术获得根治是非常困难的。尽管如此，亚洲的外科医生无论是来自中国还是亚洲其他地区，都会倾向于积极的手术治疗。问题是，我们能够在手术之前，尽可能地缩小肿瘤范围，并将癌栓清除，以便更好地进行手术吗？答案是肯定的。射频消融术通常用于较小的肿瘤。对于3 cm或以下的肿瘤，进行射频消融术很容易。也可以在手术前进行TACE或经动脉放射栓塞（TARE），它们都可以显著缩小肿瘤的大小，清除肉眼可见的癌栓。然而，近年来随着肝癌系统治疗的不断进展，涌现出了许多非常有应用前景的新药，包括以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗药物，临床上取得了非常不俗的表现。越来越多的患者选择在术前接受系统治疗，以缩小癌症的范围，并且这种方法越来越受欢迎。

 

《国际肝病》

您如何评价免疫检查点抑制剂在肝癌新辅助治疗中的作用？

 

杜汉忠教授：对于处于局部晚期但仍有可能切除肝癌的治疗，我们选择使用新辅助疗法。什么是新辅助治疗？它是指对于技术上可切除、具有高危复发因素的肝癌患者，在术前先进行系统治疗或局部治疗等以缩小肿瘤，尽早消灭不可见微小病灶或提高手术切缘阴性的可能性，从而降低术后复发率。这意味着我们需要创造一个无瘤环境。目前在这个领域我们可以看到越来越多的免疫检查点抑制剂相关的临床研究。无论是免疫检查点抑制剂的单药治疗、免疫检查点抑制剂的组合，还是与酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的组合，我们都可以看到两个明显的趋势：其一，患者的治疗应答更好，在相当多的患者中可以看到主要的病理学应答；其二，手术更容易，甚至可能改善患者的远期预后。未来，我们需要更大规模的临床试验来证明这一点。

 

 

《国际肝病》

您如何看仑伐替尼在肝癌新辅助治疗中的作用？

 

杜汉忠教授：目前正在进行一项临床试验，探索仑伐替尼等多靶向酪氨酸激酶抑制剂在肝癌新辅助治疗中的作用。该研究的主要终点是实现手术的R0切除（指在病理切片下，切线上没有发现癌细胞）。与一些TKIs相比，仑伐替尼的确有相当好的客观缓解率（ORR）和非常好的无进展生存率（PFS）。我们需要等待数据的成熟，看其是否能使癌症缩小到足以进行手术的程度，但它确实是这方面非常有前景的选择。

 

《国际肝病》

靶向治疗与免疫治疗的联合是近年来肝癌临床研究的热点方向。您认为对于不可切除的肝癌患者，如何选择术前新辅助治疗策略？是免疫治疗，靶向治疗，还是靶免联合呢？

 

杜汉忠教授：关于将免疫检查点抑制剂等免疫疗法与靶向治疗相结合作为肝癌的新辅助治疗，目前有几项大型的临床研究正在进行当中。其中一项来自中国南京秦叔逵教授团队，数据已发表。该项研究结果显示，卡瑞利珠单抗（PD-1单抗）联合阿帕替尼（VEGF受体靶向酪氨酸激酶抑制剂）的组合显示出良好的病理学应答。在这项研究中，研究者通过病理组织学分析表明，肿瘤坏死的数目与患者更好预后有关。

 

另一项研究来自美国MD安德森癌症中心，该项研究也表明，无论是纳武利尤单抗单药治疗，还是纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合治疗，都可以显著缩小手术切除的肿瘤范围。

 

还有一项来自美国约翰·霍普金斯大学的研究表明，纳武利尤单抗与口服酪氨酸激酶抑制剂卡博替尼联合，甚至可以将不可切除的肝癌转化为可以切除的肝癌。不过，我们需要强调的是，以上这些研究的样本量都不到30例，都不是大规模的临床研究，但这些早期的研究数据可以提示我们，靶向药物与免疫疗法的联合将可能为更多的肝癌患者提供临床获益，有望成为肝癌新辅助治疗的选择。

 

 

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