编者按：

 

近年来，随着免疫检查点抑制剂、靶向药物的不断进展，肝癌的系统治疗进展迅速，同时也推动着肝癌治疗理念和方案的不断创新。2023年7月6-8日，第十三届亚太原发性肝癌专家会议（APPLE 2023）在韩国首尔盛大召开。会上，美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心Ghassan Abou-Alfa教授分享了系统治疗在中期肝癌的最新适应证的拓展情况。《国际肝病》在APPLE大会现场，特邀请Abou-Alfa教授进行了深度访谈。现将内容整理如下，以飨读者。

 

 

BCLC更新的中期肝癌分型及治疗策略

 

Abou-Alfa教授：对于肝癌的临床治疗来说，这是一个不可思议的时刻。目前临床治疗的焦点是中期肝癌，我们该怎么处理它呢？首先，我们要赞扬我们在巴塞罗那临床肝癌（BCLC）工作组的同事Maria Reig教授等在去年更新了《BCLC分期系统：预后预测和治疗推荐策略（2022年版）》[J Hepatol. 2022 Mar;76(3):681-693]，为我们清楚地概述了中期肝癌的不同分型及其治疗策略。最初，我们对于中期肝癌只考虑局部治疗，但现在我们非常清楚地知道，临床决策和治疗建议不应仅仅基于一个简化的数字，而是一个相当精细的过程，需要不同领域的专家进行共同决策。

 

更新的BCLC分期系统指出，根据肿瘤负荷和肝功能将BCLC B期患者分为3个亚组。BCLC B期的第一个亚组包括定义明确的肝细胞癌（HCC）结节患者。根据该机构的标准，如果这些患者符合“扩大肝移植标准”，则可能成为肝移植（LT）的候选患者。第二个亚组是没有选择LT的患者，但他们保留了门脉血流并确定了肿瘤负荷，表明选择性进入供血肿瘤动脉的可行性，他们是TACE的适应证患者。如果患者既不符合“扩大肝移植标准”，也不符合TACE适应证，则应考虑进行系统治疗。BCLC B中的第三个亚组包括弥漫性、浸润性HCC患者。他们不能从TACE中获益，全身治疗应该是推荐的选择。

 

至于临床上我们应该如何为患者选择治疗策略，这完全取决于不同学科的所有同事间的共同决策。这也是为什么我们始终强调多学科综合治疗（MDT）的必要性。

 

如何为中期肝癌患者选择适宜的治疗策略？

 

Abou-Alfa教授：对于不同亚组的中期肝癌，TACE仍然是世界上使用最多的治疗手段。化疗栓塞是非常成熟的肝癌介入治疗手段，我们的研究提示，单纯栓塞（bland embolization）与化疗栓塞的疗效相当。放射性栓塞是一种新的介入治疗方法，主要适用于门静脉受累的患者，可能较单纯栓塞和化学栓塞更为广泛。此外，还有立体定向放疗，这是一种新颖的放射治疗技术，目前也有越来越多的机会应用于中期肝癌的治疗。最新的一项研究考察了放射治疗联合靶向治疗的潜力，该研究明确显示出对疗效的改善。

 

系统治疗在中期肝癌治疗的地位及其作用

 

Abou-Alfa教授：我们接下来要讨论的是联合治疗的策略，尤其是免疫检查点抑制剂、TACE的联合使用可能对提高疗效非常关键。既往我们在靶向治疗（酪氨酸激酶抑制剂）与TACE联合治疗的领域进行了很多尝试，但遗憾的是所有试验都是阴性的结果。但有趣的是，这些失败提示我们，有效的联合治疗不全是关于抗血管生成的方面，可能还是肿瘤免疫微环境的改善上。通过使用免疫检查点抑制剂来改变中性粒细胞与淋巴细胞的比例，再联合TACE的效果，这将是有价值的尝试。因此，我们对此进行了一系列的研究，最后一项研究仍在进行中，即EMERALD-3研究。

 

EMERALD-3研究是一项由中国、美国以及日本、韩国等国家共同参与的全球多中心临床研究，旨在比较曲美木单抗+度伐利尤单抗（STRIDE）联合或不联合仑伐替尼联合TACE的疗效。研究共纳入525例局灶性肝细胞癌患者，按1:1:1随机分配到A组（STRIDE+仑伐替尼，每天一次TACE）、B组（STRIDE+TACE）或C组（仅TACE）。在A组和B组中，第一次TACE程序将在T和第一剂D（以及A组中的仑伐替尼）后不早于7天进行；在C组中，第一次TACE程序将在随机化后7天内进行。所有患者通过影像学或组织病理学确认为HCC，均不适合根治性治疗但适合TACE，Child-Pugh评分A级，ECOG体能状态为0至1，通过mRECIST标准进行疗效的评估。基线主要门静脉侵犯（Vp3/Vp4）或未控制的高血压患者被排除在外。主要终点是A组与C组的无进展生存期（PFS），其他终点包括B组与C组的PFS、OS、与健康相关的生活质量和安全性。我们期待这项研究的结果将为中期肝癌的联合治疗提供依据。

 

系统治疗在术后辅助治疗方面的应用前景

 

Abou-Alfa教授：关于系统治疗作为辅助治疗的应用，最近我们进行了一项大型的IMbrave 050研究，即在接受根治性肝切除的患者中，尤其是具有较高的转移复发风险的患者中，术后进行阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）治疗。该项研究的结果表明，T+A作为术后辅助治疗提高了患者的无复发生存率。目前研究仍在随访当中，我们正在等待更多的研究数据，从而更好地了解患者的预后结局，相信这项研究结果将为肝癌系统治疗更加广泛地应用产生积极的影响。