编者按：樱花烂漫，春日正美。第33届亚太肝脏研究学会年会（APASL 2024）于2024年3月27～31日在日本京都隆重举行。我国菊梅医疗集团张鸿飞教授团队分享了一例婴儿单病例报告，介绍了慢性乙型肝炎肝硬化婴儿实现临床治愈的治疗过程（P-1101）。《国际肝病》特此报道，核心内容分享如下。

 

 

病例回顾

 

该病例是一名女性患儿，实足年龄仅8月龄。入院检查肝脏病理：G3S3-4，诊断为CHB肝硬化活动性代偿期。初始抗病毒治疗采用拉米夫定（LAM）单药治疗，治疗8周后HBeAg阴转，一岁后联合短效干扰素治疗，联合治疗36周后，HBV DNA转阴，患儿两岁后将LAM更换为恩替卡韦（ETV），3岁后短效干扰素更换为聚乙二醇干扰素α-2b（PEG IFNα-2b），换用PEG IFNα-2b联合治疗48周后实现临床治愈。停药后随访的50周内患儿一直维持临床治愈，并且在整个治疗期间，患儿没有出现到明显的不良反应。

 

体会及思考

 

通过这例患儿的治疗，治疗团队对病例以及治疗整个过程有多方面的体会及思考：

 

01

 

首先最重要的是婴幼儿或者儿童感染HBV发展为CHB后，疾病可以呈隐匿进展，甚至在8月龄内发展为肝硬化。这颠覆了既往大多数人认为的儿童乙型肝炎是一种相对良性的过程，疾病进展缓慢，不用抗病毒治疗。

 

在我们的既往研究工作中，经肝脏病理诊断的大宗病例证实[1]大部分CHB患儿是通过查体发现的，且有相当一部分ALT基本正常，大多没有明确的临床表现。本例患儿入院经肝脏组织学检查既为肝硬化，疾病进展迅速，如不及时进行精准的抗病毒治疗，后果将十分严重。从而提示了儿童CHB的临床特点、精准诊断和抗病毒治疗的重要性。

 

02

 

儿童或者婴幼儿CHB抗病毒治疗有着非常好的效果，且越早治疗，疗效越好。患儿开始治疗时仅8月龄，通过规范的抗病毒治疗后最终实现了临床治愈，摆脱了乙型肝炎的困扰。

 

03

 

关于儿童或者婴幼儿CHB抗病毒药物的选择和使用要有正确的认识。首先要注意抗病毒药物种类的选择，随着患儿年龄、体重的变化要注意及时更换更加合适的抗病毒药物，在本案例中，由于起始治疗年龄不到一岁，所以最初选择LAM作为抗病毒治疗药物；在患儿一岁后加用了短效干扰素；在患儿两岁后口服核苷类似物由LAM更换成ETV，最后在患儿三岁后将短效干扰素替换成聚乙二醇干扰素α-2b；在不同年龄阶段选用更强效安全的抗病毒治疗药物是该患儿治疗取得成功的主要原因之一。

 

另一方面，同样是因为年龄、体重的增长所选择的抗病毒药物的剂量也要及时调整，要在安全的前提下保证足剂量的抗病毒药物治疗，这样才能给患儿带来最好的治疗效果。

 

04

 

从过往临床实践和经验来看，儿童抗病毒治疗尤其是干扰素及聚乙二醇干扰素治疗的不良反应比成年人更少，但仍有一定的可能发生不良反应。面对干扰素治疗产生的不良反应，即使年龄很小，也不应该一出现不良反应就考虑停药，要积极的预防可能的不良反应，积极处理已经发生的不良反应。本案例中为了预防干扰素治疗可能出现的中性粒细胞（ANC）减少，预防性的联合利可君片，在出现ANC低于正常值后，增加了利可君的用量，成功的在不减少干扰素用药剂量的前提下控制住了不良反应，同时在整个治疗期间患儿无明显发热、食欲减退、生长发育滞后等不良反应。

 

另外，在临床实践中观察到，在干扰素的治疗过程中，部分不良反应的出现，如中性粒细胞减少等，可能预示着干扰素的疗效会相对较好。

 

05

 

患儿在实现临床治愈后仍然继续巩固治疗了20周，根据现有循证医学证据显示，巩固治疗可以减少后续复发的可能性。另一方面，由于目前的病毒指标（HBV DNA等）、抗原检测下限都不是归零，即使在病毒、抗原在检测下限以下也不意味着清除，也是需要一定时间的巩固治疗。

 

06

 

患儿虽然进展到肝硬化阶段，但是仍然从干扰素的治疗中获益匪浅，最终实现了临床治愈。

 

“萌芽”项目简介

 

在全国专家和医务工作者共同努力下有诸多类似成功病例，研究者团队累积了针对儿童CHB治疗的丰富的经验和循证医学证据，为了帮助更多患儿和家庭解决CHB带来的困扰，也为了积累儿童CHB抗病毒治疗的真实世界研究证据，为规范中国儿童CHB的诊疗路径提供依据，萌芽项目响应中国2030健康规划，在中国专家的共同努力下于2021年启动。“萌芽”项目（儿童CHB抗病毒治疗研究项目）是中国第一个针对儿童CHB抗病毒治疗的大型真实世界研究，由张鸿飞教授团队牵头，由深圳市第三人民医院作为主中心，由北京陈菊梅公益基金会发起的一项针对儿童CHB患者的公益性质项目。项目旨在通过前瞻性队列研究探索和优化抗病毒治疗方案，使中国CHB患儿及早摆脱疾病困扰，让儿童CHB应诊尽诊、应治尽治、早治早受益。

 

依托“萌芽”项目，团队还搭建了一个专业的培训平台，培养并建立了一批专业儿童CHB抗病毒治疗的医生队伍，为更多CHB患儿提供专业的医疗服务。项目计划纳入儿童CHB初治、NA经治以及ALT正常的三类患儿1900例，患者年龄为3～18岁、HBsAg阳性、根据本人或监护人意愿接受NA单药或联合PEG IFN α-2b）治疗96周。目前项目已经完成了联合治疗患者的入组，通过后续的随访，相信能产出更多高质量的循证医学证据，帮助更多CHB患儿得到规范治疗，阻止乙型肝炎在萌芽状态。

 

参考文献：

 

[1] 张鸿飞，董漪，王丽旻等. 儿童肝穿组织病理与临床诊断3932例回顾性研究。中华儿科杂志，2014，52（8）570-574。

 

 

专家简介

 

张鸿飞 教授

 

主任医师

 

菊梅医师集团首席专家

 

中国医药教育协会肝病专委会主任委员

 

（来源：《国际肝病》编辑部）

 

 

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