编者按：慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和（或）肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗下病死率仍居高不下。我国浙江大学医学院附属第一医院李君教授团队长期致力于肝衰竭的诊断和治疗科研工作，先后建立了多项适用于我国患者的诊断和预后评估标准，为临床及早救治和降低病死率做出了很大贡献。在第33届亚太肝脏研究学会年会（APASL 2024）上，李君教授团队有多项肝衰竭相关研究入选大会交流。《国际肝病》特邀李君教授介绍其中2项成果，并分享对于ACLF领域科研进展、COSSH-ACLF标准纳入APASL指南和北京即将举办APASL 2025的看法。

 

《国际肝病》

首先祝贺您的团队有多项研究入选大会交流。其中一项研究评估肝移植挽救伴有循环衰竭的ACLF患者生命的潜力（O-0848）。能否请您简要介绍重要发现，及其临床意义？

 

李君教授：循环衰竭是ACLF中一种严重的肝外器官衰竭类型，在中国并不多见，但一旦出现，通常表示病情已进入严重阶段，患者死亡率极高。关于此类患者是否适合进行肝移植，国际指南中存在争议。APASL指南曾对此持保守态度，因其高死亡率而不推荐移植。然而，欧洲最新指南则认为，即使出现循环衰竭，仍可鼓励进行移植。不过，这两个指南都缺乏充分的循证医学证据支持。

 

我们早期便关注ACLF伴循环衰竭的诊治。本次入选的这项研究旨在阐明HBV相关慢性加急性肝衰竭（HBV-ACLF）伴循环衰竭患者的临床特征和肝移植的生存获益。

 

研究从中国自己的ACLF大样本前瞻性多中心队列——中国重型乙型肝炎研究小组（COSSH）中纳入2247例住院的HBV-ACLF患者，其中既有循环衰竭患者也有非循环衰竭患者。共诊断出222例HBV-ACLF伴循环衰竭患者，另2025例未发生循环衰竭。与没有循环衰竭的患者相比，循环衰竭的HBV-ACLF患者年龄较大，实验室检查指标较差，并发症、预后评分和死亡率更高（28/90/360天：93.6%/95.2%/95.7% vs. 26.9%/37.7%/43.1%，P<0.001）。感染性休克和出血性休克是循环衰竭的主要原因。年龄、白细胞计数和国际标准化比值（INR）是住院期间发生循环衰竭的独立危险因素。

 

近40例接受肝移植的HBV-ACLF伴循环衰竭患者，生存率显著高于未接受肝移植的患者（28/90/360天：62.9%/54.3%/54.3% vs. 6.4%/4.8%/4.8%，P<0.001），其中1年生存率超过了54%。倾向评分匹配分析证实了这些结果（28/90/360天：62.9%/54.3%/54.3% vs. 7.1%/7.1%/7.1%，P<0.001）。分层分析进一步显示，相比INR≥3.5的循环衰竭患者，INR<3.5的循环衰竭患者肝移植后的1年生存率更高（68.0% vs. 20.0%，P<0.001），这一结果令人振奋。

 

这项研究为临床提供了很好的循证证据，有助于在临床实践中完善肝移植候选人的选择。

 

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另一篇口头报告研究揭示了ACLF进展相关的独特免疫特征（O-0849）。同样请您介绍下这篇研究的主要发现，及其对进一步开展科学研究，或对ACLF临床管理的指引作用？

 

李君教授：ACLF涉及多种免疫细胞的功能障碍，这项研究首次结合了单细胞组学和蛋白质组学技术，并首次采用大规模队列的形式来观察ACLF在动态治疗过程中的进展，很有创新性。

 

我们使用外周血单个核细胞（PBMCs）对32例受试者的45个样本进行了单细胞RNA测序（scRNA-seq），共分析了379132个单个细胞。这些受试者包括17例住院的HBV-ACLF和早期非ACLF患者，分别处于稳定期、康复期和恶化期三个阶段，并利用其他ACLF队列中的批量RNA测序、流式细胞术和组织学检测进行验证。

 

单细胞转录组图谱识别出41个免疫细胞亚群，包括4个低密度中性粒细胞亚群，揭示了ACLF进展过程中细胞类型特异性的变化。在ACLF患者中，观察到大量中性粒细胞增加，尤其是低密度中性粒细胞。在病情恶化的患者中，这种增加尤为显著。

 

同时，我们也看到了一些积极的变化。例如，NK细胞在ACLF中通常呈现整体下降趋势。但在动态观察中，如果患者的NK细胞数量增加，往往预示着病情好转。

 

进一步通过细胞受体相互作用分析，识别出6个不同的细胞模式。这些亚型与ACLF的结局显著相关，对于指导临床治疗具有重要意义。例如，第2群细胞模式与疾病恢复相关，而第6群细胞模式则与疾病恶化相关。

 

在综合分析过程中，我们发现当第3群细胞模式出现时，是一个重要的治疗时间窗。在这个时间窗内，通过激素治疗等手段干预，可以有效抑制中性粒细胞等先天免疫细胞的活性，防止免疫耗竭的发生。在第三阶段，如果给予有效治疗，患者的预后将得到显著改善。

 

因此，从动态研究的角度来看，这些发现对于临床指导具有极高的价值。它们不仅有助于我们更深入地理解ACLF的发病机制，还能为临床治疗提供新的策略和方向。

 

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据我们统计，本届年会在急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭领域，共计收录了约58篇摘要。能否请您谈谈其中比较感兴趣的研究，或者聊聊此次会上感受颇深的相关前沿观点？

 

李君教授：今年ACLF领域在APASL年会上无疑展现了许多新的亮点，其中最为引人注目的便是中国学者在其中的突出贡献。在总共58篇的报告中，中国学者占据了极高的比例，这再次证明了中国在ACLF领域国际地位的提升以及研究水平的进步。

 

除了学术贡献，我们还观察到一些新的流行病学趋势。以往，亚太地区ACLF的主要诱因是HBV感染，这仍然是目前的首要因素。然而，我们也注意到酒精肝的比例在逐渐上升，由以往不到10%上升现目前接近30%，这一变化预示着未来酒精肝引起的ACLF可能会成为更加突出的问题。

 

更为值得关注的是，一种全新的流行病学特征正在显现。随着肿瘤治疗的进步，越来越多的患者开始接受靶向免疫治疗。然而，这种新型治疗方式在带来希望的同时，也带来了新的挑战。靶向免疫治疗引起的药物性肝衰竭具有其独特的特点，与普通的放化疗药物或其他中药、毒性药物所引起的肝损伤存在显著差异。这一新病因的出现及其迅速增长的趋势，无疑是我们今后需要重点关注的领域。

 

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APASL的ACLF指南也在修订中，对此您有什么看法？

 

李君教授：APASL的ACLF指南通常每隔几年会进行一次修订，上一次修订是在2019年。本次会议恰好迎来了新一轮的指南修订工作。我有幸作为关键研究人员受邀参与其中，并担任了指南修订议程会议“NEED TO CONVERGE AND AGREE -Chronic Injury in ACLF”的共同主持人，共同推动了这一重要修订工作的进行。

 

本次指南修订，纳入了许多新的研究内容，其中不乏中国学者的杰出贡献，特别值得一提的是，纳入了中国的乙型肝炎肝衰竭诊断标准“COSSH-ACLF”。此前，“COSSH-ACLF”标准和预后评分系统“COSSH-ACLFs”已被纳入2023年的欧洲和美国肝衰竭诊疗指南，如今，APASL也高度重视并充分吸纳了“COSSH-ACLF”标准，充分展示了中国在这一领域的研究实力和国际影响力。我深感荣幸能够参与其中，并期待我们在ACLF领域能够继续发挥中国的力量，展现中国的数据和研究成果，为全球肝病诊疗事业贡献更多的中国智慧。

 

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2025年APASL年会将来到中国。借此机会，能否请您谈谈对会议的期待，以及对全球肝衰竭领域同仁的欢迎？

 

李君教授：我们全体同仁都感到无比振奋。自去年起，得知APASL年会将在北京召开，我们便满怀期待。我相信，明年在北京举办的APASL年会定将开创新的高峰。无论是参会人数，还是我们所关注的研究领域，都将迎来前所未有的盛况。我们热切欢迎全球各地专注于肝衰竭领域以及其他肝病领域的专家学者，都能来到北京，共襄盛会。

 

▲李君教授在APASL大会现场

 

共同主持指南修订

 

指南修订会上发言

 

博士生罗金晋大会发言

 

团队合照

 

（来源：《国际肝病》编辑部）

 

 

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