编者按：
药物性肝损伤一直是临床关注的重点。在第十届“丝路肝病”学术会议上，《国际肝病》在现场对重庆医科大学附属第一医院李用国教授就护肝也可能伤肝的话题进行了专访。李用国教授通过具体案例剖析了保肝药物在某些情况下对肝脏产生伤害的原因，强调了药物间相互作用、个体差异以及病因病理生理状态对用药选择的重要性。本刊特将内容整理成文，供读者参阅。
01
《国际肝病》：为什么保肝药物会在某些情况下对肝脏产生伤害？能否分享一些具体的案例？
李用国教授：在党教授牵头举办的 “丝路肝病”学术会议上，我作了题为《“保肝药”也可能“伤”肝》的报告。这一议题源于我们的临床实践，我也曾在多个会议上探讨过。总体而言，这种情况虽不常见，但确实存在。
既然被称为护肝药，其本意应是保护肝脏。护肝药与利胆药各有不同类型，但它们之间往往存在共性。例如，腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸（UDCA）等药物，在利胆的同时也在保护肝脏，在应用时要根据患者的病因、诱因、机制及临床特征来使用。
目前被批准用于临床的护肝利胆药都基于严格的I、II、III期临床试验，临床医生应用时基本不会有错误（根据说明书、指南、共识，几乎没有超说明书用药），但为什么会出现保肝药伤肝这种情况呢？因为人类除了对疾病理解有限，对药物的掌握更有限，如：抗炎护肝类与解毒护肝类、肝细胞膜保护类、利胆护肝类同时使用时，它们在体内是否有相互作用？这种作用是有益还是无益？当然，一些中药参与其中就更难说清楚。因此，在肝损伤的情况下，护肝利胆药应尽量少用、用精不用粗，这是避免伤肝的一个好方法。在治疗时，我们应根据病因、发病机制、病理生理及组织器官的不同来选择具有针对性的药物。
在报告中，我分享了两个重度肝损伤黄疸病例。
第一例，患者在接受护肝利胆、皮质激素及人工肝治疗后，病情持续长达两个月未见明显好转。于是，决定停止所有静脉注射护肝利胆药物（三种护肝，一种皮质激素），只保留口服腺苷蛋氨酸。但后续患者出院时疏忽了，仍继续口服UDCA、胆舒胶囊和腺苷蛋氨酸。结果，患者在出院后一周复查时，胆红素水平急剧上升至300 μmol/L以上。询问患者用药情况后，立即要求停止除腺苷蛋氨酸以外的其他药物，随后胆红素水平开始下降至正常。
第二个病例在我们科室住院治疗了两个月，同样接受护肝利胆、皮质激素及人工肝治疗后胆红素水平一直反复波动处于高位，由于有前面的经验，立即停止了静脉护肝利胆和糖皮质激素，只保留口服腺苷蛋氨酸，患者的高胆红素血症在停药后仅一周内迅速下降，这也是一个非常典型的案例。
这两个病例都是药物诱发的、最后以淤胆为主要临床表现的病例，诊疗过程和结局一定与传统的常识或指南、药品说明书不同。在学术交流中同行专家们也提出了各种问题，如：如何确定是护肝利胆药引起？胆红素下降是否恰巧是自然病程？其实，我也很难回答，当时停静脉护肝利胆药和熊去氧胆酸的决定是基于如下思考：1、药物引起淤胆，常规诊疗很容易解决，但这两个病例胆红素花大力气没搞定必有原因（注意这两个病例没有肝衰竭，患者状态较好），原因必在病情本身或现有药物对肝脏本身继续伤害。2、历史经验（如甘草酸二铵曾经出现过过敏和肝损伤）和药物相互作用导致对肝脏不利？3、熊去氧胆酸加重胆汁淤积使胆汁反流至血液并继续伤肝？事实上，第一个病例基本可以证明这一点，这也是第二个病例果断停用熊去氧胆酸的原因。
02
《国际肝病》：在使用保肝药物时，如何平衡其益处与潜在风险，您有哪些心得或建议？
李用国教授：首先，不能过度使用护肝利胆药，建议尽量将用药控制在三种以内。
其次，使用护肝药时，除了以药品说明书、指南、教材为依据外，还应该认真研究和思考患者的具体情况，根据病因、病理生理的变化和临床表现进行针对性治疗。就如这两个病例，都是典型的药物诱发胆汁淤积性肝病，在规范化治疗的情况下要考虑可能由于药物相互作用而不能达到治疗目的，或是某个特殊药品可能起到反作用，该病例基本推测由UDCA导致的胆汁反流所致，尽管它是胆汁淤积型肝病重要药物。
此外，在使用护肝药的过程中，我们还需要注意患者的基础疾病、免疫特殊性、家族遗传背景。比如，如果患者有药物过敏史、风湿类疾病或免疫相关疾病等，我们在用药时就需要特别小心，因为这些因素都可能增加护肝药的肝损伤风险。
我曾提出“炎症诱发炎症，感染诱发感染”的观点，即患者若已处于过敏或炎症状态，再次接触相同或类似药物时，可能更容易引发过敏反应或加重炎症。例如，一个原本对头孢不过敏的患者，在服用其他药物导致过敏后，使用头孢时也可能出现过敏反应。这一观点我在临床实践中得到了验证，并已发表和正在准备发表相关文章。根据这一理论，对于药物诱发肝损伤的患者，在使用护肝药时就可能容易出现伤肝的风险。
我们在研究炎症和感染的过程中，发现许多病例都涉及到潜伏病毒的激活和炎症的改变，这提示在肝脏的炎症背景下，护肝药物容易引发新的炎症，或引发肝脏以外伤肝因素。
最后，我认为临床医生的培养还是要继承老一辈优秀大医传统和风范，培养良好的医德，在接受上级医生的传道、授业解惑外，更重要的是对患者负责、密切接触患者、总结和积累经验，这是成为一名优秀的医生必经之路。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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