编者按：

脂肪肝合并糖尿病已成为临床常见现象，二者相互影响，加速疾病进展，导致肝内肝外不良结局。在近期举办的第十届“丝路肝病”学术会议上，《国际肝病》邀请南京大学医学院附属鼓楼医院李婕教授对糖尿病合并脂肪肝的全-专管理模式进行了解析。李婕教授强调了全-专管理模式的重要性，并分享了这一模式的创新实践。

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《国际肝病》：您对糖尿病与脂肪肝领域有着深入的了解，能否请您分享一下当前糖尿病合并脂肪肝患者的临床特点和管理难点？

李婕教授：我们团队前期对糖尿病和脂肪肝的关系进行了相关研究，发现这两种疾病在发病机制方面具有诸多关联性。当前，我们认为糖尿病合并脂肪肝的临床特点主要体现在以下几个方面：

首先，糖尿病和脂肪肝的共病率正在逐渐增加。我们团队之前在《柳叶刀·胃肠病与肝病学》杂志上发表的研究显示，亚洲脂肪肝的患病率高达约29%。在此背景下，中国大陆脂肪肝的发病率也接近30%，这表明整个亚洲和中国都面临着沉重的脂肪肝疾病负担。进一步分析发现，60%以上的脂肪肝患者患有糖尿病，而在糖尿病人群中，合并脂肪肝的比例也超过64%，这表明糖尿病和脂肪肝是紧密关联的。未来十年，两病共患的情况会更加严重。

其次，当这两种疾病共存时，患者的代谢紊乱情况可能比单纯脂肪肝或单纯糖尿病患者更为严重。两病共患的患者可能表现出更明显的胰岛素抵抗、肥胖、脂代谢紊乱以及高尿酸。代谢紊乱的加剧会使糖尿病合并脂肪肝患者的病情更加复杂。

此外，脂肪肝合并糖尿病还会增加疾病进展的风险。对于脂肪肝而言，炎症和纤维化的进展是疾病进展的重要方面。我们的研究发现，脂肪肝患者如果合并糖尿病，将显著增加脂肪性肝炎、肝纤维化、肝癌以及全因死亡的风险。特别是对于一些肝外不良结局，如慢性肾脏病、心血管疾病以及全因死亡，风险都明显增加。这些特点使得对这类合并共病患者的临床管理面临巨大挑战，我们要更加关注此类患者。

在临床管理方面，我们考虑到糖尿病合并脂肪肝是一种代谢性疾病，因此综合管理至关重要。这要求全科和专科医生具备更多学科知识的储备。同时，管理过程不能仅仅局限于患者在医院内的治疗，还需要关注他们离开医院后的长期运动、饮食监测以及定期随诊。然而，这些对于患者来说往往难以坚持，从而影响治疗效果。因此，未来我们需要更好地解决共病患者的综合管理问题，提高患者的依从性，从而提升治疗效果。

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《国际肝病》：糖尿病和脂肪肝在病理生理上存在哪些相互作用？这种相互作用对疾病管理提出了哪些特殊要求？

李婕教授：在临床上，我们之所以提出“糖肝共管”的理念，主要是因为糖尿病和脂肪肝患者在病理生理上存在诸多共性问题，主要表现为胰岛素抵抗，进而导致肝脏脂肪代谢紊乱。高血糖和胰岛素抵抗会促进肝脏中脂肪的积累，从而加速脂肪肝的发生和发展。同时，肝脏脂肪的变性以及游离脂肪酸的堆积，也会进一步激活炎症反应和氧化应激，反过来加重胰岛素抵抗。这种恶性循环不仅增加了两病共管的难度，也使这些患者面临更高的心血管疾病、慢性肾脏病以及其他并发症，甚至肿瘤发生的风险。

因此，在临床诊治这类患者时，我们不能单纯地从某一个疾病的角度来考虑，而应秉持整体代谢疾病调控的理念。我们需要积极探索基于糖尿病的脂肪肝管理模式，这也是我们今年6月份启动脂肪肝全专科诊疗联盟的初衷，旨在探索脂肪肝的全专科诊疗管理模式，为患者提供综合、全程、闭环的管理，并提供更加人性化和精准的医疗服务。尽管在治疗方面存在诸多困难，但这一理念的提出和实施对于改善糖尿病和脂肪肝患者的预后具有重要意义。

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《国际肝病》：针对糖尿病合并脂肪肝的患者，全-专管理模式在个性化治疗方案制定上采取了哪些创新措施？

李婕教授：全-专管理模式是我们最早针对脂肪肝患者提出的个性化和全程化管理方案。这一模式在诊疗上具有创新性，它实现了脂肪肝专病医生与基层全科医生的有效联动。

首先，我们优化了院内的转诊流程。许多三甲医院都设立了联合门诊，打破了科室间的信息壁垒，使肝病专家、内分泌专家、营养师和健康管理师能够紧密合作，确保患者得到系统全面的医疗管理。

其次，我们充分发挥全科医生的作用。全科医生主要服务于基层和社区，而脂肪肝患者也大多分散在这些区域，基层医生在糖尿病管理方面积累了丰富的经验。因此，我们邀请全科医生参与糖尿病合并脂肪肝患者的管理，以期达到更好的效果。

基于推广全-专管理的初衷，我们在整个管理过程中创新性地使用了多种数字化工具。例如，我们利用智能手环和手机APP联动，实时记录患者的饮食、用药、睡眠和运动数据。此外，这些手环和患者信息还可以与鼓楼医院开发的慢性肝病健康管理平台进行绑定。通过后台数据，我们可以及时了解患者的就诊情况，并提醒他们进行随诊。同时，我们还会向患者推送相关的医疗知识。

通过这种方式，患者能够实现更好的个体化管理。对于依从性较高的患者，我们甚至期望他们能够达到自我管理的状态。全-专管理模式不仅提高了管理效率，也为患者提供了更加精准和人性化的医疗服务。

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《国际肝病》：在实施全-专管理模式的过程中，如何确保跨学科团队之间的有效沟通与协作？有哪些成功的经验可以分享？这种模式相比传统管理模式有哪些显著优势？

李婕教授：在全-专管理模式中，多学科团队协作是基石。为了顺利开展糖肝共管的全专科管理工作，确保各学科团队之间的有效沟通和积极协调至关重要。我们定期与不同学科进行交流，为患者制定有效、综合的诊疗计划，并有专门人员负责协调不同科室之间的合作，解决跨部门合作中遇到的问题。

信息共享在这一过程中也起到了关键作用。我们利用前期建立的慢病健康管理平台及APP工具，实时分享共病患者的医疗动态，使多学科团队成员能够及时获取患者信息，并根据指标进行相应调整。这种数字化的管理方式大大提高了工作效率，促进了信息的互通，减少了患者不必要的重复检查和治疗，降低了就医成本。

与传统的管理模式相比，全-专管理模式更加高效，能够更好地利用信息资源。信息共享不仅推动了各学科之间的密切合作，还有助于为患者提出更全面、合理的治疗建议。

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《国际肝病》：您认为全-专管理模式在未来的发展趋势如何？是否有可能推广到其他慢性疾病的管理中？

李婕教授：目前，我们中心正在基于脂肪肝全-专管理模式进行探索，并希望未来能够实现这一管理模式的横向联动和纵向发展。现阶段，得益于各级卫生健康行政部门和医疗机构的支持，许多区域已经建立了医联体，为三甲医院与社区之间的联动提供了良好的平台和基础。我们期望借助这一平台，进一步优化脂肪肝全-专管理，为慢病管理模式提供新的探索方向。

我们鼓楼医院牵头成立的长三角脂肪肝全专科诊疗联盟就是横向联动和纵向发展的最好案例。在长三角区域内，我们紧密联动了脂肪肝诊疗经验丰富的三甲医院与社区医生。同时，在长三角地区，我们致力于实现脂肪肝诊疗服务的均质化和标准化。这一成功模式不仅适用于脂肪肝管理，也可推广至其他慢性病管理，如心血管疾病和肾脏疾病。

未来，我们将积极改进和完善脂肪肝全-专科管理模式，旨在为更多慢性病患者提供全面、高效的医疗服务。通过横向联动和纵向发展，我们期望构建更加完善的医疗网络，提升整体医疗水平，造福更多患者。

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《国际肝病》：随着科技的进步，数字化医疗在慢性病管理中扮演着越来越重要的角色。您如何看待数字化工具在全-专管理模式中的应用前景？

李婕教授：在脂肪肝全-专管理模块中，数字化医疗发挥了举足轻重的作用。通过手环等智能设备，我们能够记录患者的饮食、运动及睡眠情况，这些电子健康记录对于脂肪肝患者的管理至关重要。它们不仅帮助我们实现对患者的远程监测和提醒，还使医生能够及时了解患者病情，并提供相应的病情提醒和管理建议。这一数字化诊疗模式是全-专管理模式中的一大亮点，它促进了多学科团队间的沟通与协作，提高了工作效率。

目前的数据反馈显示，该模式确实实现了数据的共享，让肝病科医生、营养师、运动管理师等团队成员都能访问患者的数据，从而能够根据患者的具体情况制定差异化的诊疗方案。此外，数字化医疗还鼓励患者主动参与自我管理，提高了患者的依从性。

然而，未来在推进数字化医疗的过程中，我们需要重点关注信息安全问题，确保患者的个人健康信息得到妥善保护。同时，考虑到中老年患者可能对数字技术接受度不高或存在使用障碍，我们需要设计更加人性化、适合特殊人群的数字管理工具，以满足不同患者的需求。这些都是我们在未来数字化医疗发展中需要积极探索和解决的问题。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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