编者按
终末期肝病（ESLD）至今仍无严格定义。结合肝脏形态和功能，ESLD指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求。其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段，包括慢加急性肝功能衰竭（ACLF）、肝硬化急性失代偿（ADC）、慢性肝功能衰竭（CLF）和肝细胞癌（HCC）。我国每年死于肝衰竭等ESLD的患者约100万。感染可以诱发或加重ESLD，也是ESLD最常见的并发症之一，临床诊治棘手。在第四届南香山门脉高压论坛上，中国医科大学附属盛京医院感染科窦晓光教授在主题报告中，分享了重症肝病合并感染的早期识别及治疗策略。
重症肝病合并感染的流行病学
埃及一项横断面、观察研究[1]显示，在肝硬化患者中（大部分为失代偿期），感染发生率高达61%，其中最主要的是自发性细菌性腹膜炎。另一项研究中，ACLF合并感染发生率高达81.2%，二重感染发生率为26.6%[2]（图1）。
图1. ACLF合并感染发生率
（引自讲者会议幻灯）
ESLD合并感染的发病机制
ESLD病理生理特点为肝脏功能明显减退、肝脏微循环障碍、肝脏局部以及全身性炎症反应、免疫麻痹及缺陷和肠道菌群异位及微生态失衡等，均为感染的危险因素。全身炎症反应（SIRS）、代偿性抗炎症反应综合征（CARS）和混合性拮抗反应综合征（MARS）在ESLD合并感染的发生发展中发挥关键作用。ESLD相关的级联炎性细胞因子风暴，如白细胞介素（IL）-6、IL-10、IL-8、IL-1α、肿瘤坏死因子（TNF）-α、Fgl2、MCP-1、干扰素（IFN）γ促进了感染发生[3]。
重症肝病合并感染的临床特点
我国最常见的慢性肝病包括乙型肝炎、丙型肝炎、自身免性肝病、酒精性肝病或代谢性肝病，以及成人遗传代谢性肝病，这些疾病最后都可能发生终末期肝病，如肝硬化（特别是失代偿）、肝衰竭、肝癌。
01
易发生感染的原因
慢性肝病患者易发生感染的原因，一是由于肝脏是人体最大的实质性脏器，肝内管道系统丰富；二是慢性肝病患者多合并糖尿病和代谢综合征等基础疾病，大大增加了微生物寄生和感染的机会。
02
重症肝病合并的常见感染及危害
慢性肝病合并的常见感染包括：（1）器官感染，包括腹腔感染、肺部感染、胆系感染和泌尿系统感染；（2）全身感染，包括脓毒血症及其并发肝脓肿和肾脓肿。肝硬化、重症肝炎或肝衰竭患者一旦合并感染，不但会加重原有肝病，死亡率也大大增加。
03
重症肝病患者合并感染早期诊断
慢性肝病合并感染患者的主要表现为发热、呼吸消化和泌尿系统等感染症状，以及原有肝病突然加重。检测指标包括血常规（具体表现为血小板计数即PLT显著降低）、血生化指标（特别是国际标准化比率即INR）以及感染相关参数；尽快执行血液及相关体液的细菌学培养（采用双管双份样本，并延长培养时间）与宏基因组下一代测序（mNGS）。影像学检查包括B超或增强CT。
肝病合并感染的评估与治疗
01
重症感染临床评估
重症感染临床评估内容包括器官功能障碍、血液动力学不稳定、宿主因素、临床疾病/综合征、高致病性病原体以及是否是医院获得性感染（图2）。
图2. 重症感染临床评估
（引自讲者会议幻灯）
02
肝病合并感染的治疗原则
要根据肝病特点，包括患者年龄、疾病严重程度、并发症和其他器官功能等因素选择治疗方案。选择抗菌药物方面，要考虑疗效、安全性和药物间相互作用。
03
从感染角度制定抗菌治疗方案
首先要正确选择药物，考虑病原体和耐药性，评估常见感染病中不常见病原体，以及严重感染时评估特殊病原体。同时要做到足量用药，目的是避免抗生素的低暴露，避免严重病理生理紊乱导致抗菌药物药动学特征改变，以及避免细菌对抗生素敏感性下降。
04
从肝病角度制定抗菌治疗方案
首先要安全用药，考虑肝病严重程度，注意肝肾功能耐受程度，尽量避免出现药物诱导的肝损伤。同时要进行病因治疗，同样需要避免抗生素的低暴露，避免严重病理生理紊乱导致抗菌药物药动学特征改变，以及避免细菌对抗生素敏感性下降。
小结
感染是重症肝病患者病情加重及死亡的主要原因之一，其病情评估需关注肝功能指标如胆红素和INR的变化，同时感染指标如血小板计数（PLT）的明显降低以及mNGS的结果也至关重要。抗感染治疗既要考虑感染和抗菌药物特点，又要考虑肝病严重程度及其他器官功能。需要做到早期诊断，早期足量足疗程应用抗菌药物。
参考文献
1. El-Amin H, et al. Arab J Gastroenterol. 2017 Sep;18(3)159-164.
2. Cai J, et al. Medicine (Baltimore). 2017 Sep;96(37)e8057.
3. 中华肝脏病杂志，2022,30（2）:147-158
（来源：《国际肝病》编辑部）
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