编者按

第75届美国肝病研究学会（AASLD）年会将于当地时间2024年11月15日—19日在美国圣地亚哥隆重召开。四川大学华西医院消化内科杨丽教授、罗薛峰副教授课题组在肝硬化、肝纤维化、自身免疫性肝炎（AIH）等领域的6项研究成果入选大会口头交流或壁报展示，引起广泛关注。《国际肝病》特此报道，以飨读者。

 

 

PART.01 肝硬化

 

损伤肝细胞分泌的细胞外囊泡通过mtDNA-cGAS-STING轴促进肝硬化相关骨骼肌损伤（口头报告）

第一作者：凡小丽，彭云柯，李博；通讯作者：杨丽，刘敬平

 

肌少症是肝硬化的一种严重并发症，目前尚无有效的治疗方法。慢性炎症在骨骼肌萎缩的病理过程中起着关键作用，但目前对损伤肝脏介导肌肉炎症损伤的详细机制仍知之甚少。这项研究旨在阐明损伤肝细胞分泌细胞外囊泡（EVs）通过循环促进肌肉巨噬细胞的促炎症反应，从而导致肝硬化期间骨骼肌损伤的具体机制。

 

研究者使用了两种小鼠模型——注射四氯化碳及胆总管结扎，模拟肝硬化状态下骨骼肌受累的情况。同时，从肝硬化肝脏中分离并鉴定了EVs，利用蛋白质组学鉴定了EVs中的线粒体相关功能成分。最后提取了肝硬化患者中血浆EVs，以验证相关发现。

 

研究表明，线粒体损伤诱导肝细胞分泌富含mtDNA的EVs，通过激活STING信号进一步引发骨骼肌组织炎症。简而言之，肝硬化状况下的肝脏会分泌大量EVs，这些EVs可以被骨骼肌中的巨噬细胞吞噬，随后诱发STING介导的肌肉组织炎症。相反，肝脏敲除Rab27a或使用STING抑制剂可明显减轻肝硬化条件下的体内骨骼肌炎症和肌肉萎缩。与健康对照组相比，肝硬化患者血清中的EV表现出更高水平的mtDNA，而且EV-mtDNA的水平与肝硬化的严重程度呈正相关。在损伤的肝细胞中，线粒体损伤在促进mtDNA释放和富含mtDNA的EV分泌中起着至关重要的作用。这项研究揭示了损伤肝细胞分泌的EVs通过mtDNA-STING轴诱导骨骼肌炎症，而靶向抑制肝脏EV分泌或STING信号传导是预防肝硬化相关骨骼肌萎缩的一种潜在治疗方法。

 

肝硬化患者TIPS术后心脏失代偿（壁报）

第一作者：杜蜀梅；通讯作者：罗薛峰

 

 

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）在缓解门静脉高压并发症方面效果显著。近期，TIPS术后心力衰竭已成为主要关注点之一，国外研究显示TIPS术后1年内的发生率高达20%。这项研究旨在评估中国肝硬化患者TIPS术后心衰的发生率及易感因素。

 

2022年9月至2023年9月期间，研究者对连续接受择期TIPS术的肝硬化患者进行前瞻性筛选以纳入研究。每位患者均接受了系统的心脏评估，包括生物学参数检测和经胸超声心动图检查。主要终点为心衰发生率。

 

研究期间共有174例患者接受了TIPS术，其中140例符合纳入标准，中位年龄53（47-60）岁，男性占67.8%。79例（56.4%）患者的肝硬化病因为乙型肝炎病毒感染，基线时的MELD评分为10（9-13），113例（80.7%）患者接受TIPS术指征为静脉曲张出血二级预防。基线超声心动图显示，24例（17.1%）患者可能存在舒张功能障碍，射血分数为68.0%（63.0%-72.0%），E/A比值为1.1（0.8-1.3），Pro-BNP为110（48-203）。

中位随访时间为6（3-8）个月后，无一例患者发生TIPS术后心衰，10例（7.1%）患者需要肝移植或死亡。然而，94例（67.1%）患者出现水肿，其中87例（62.1%）和46例（32.8%）患者分别出现踝部水肿和下肢水肿。TIPS术后射血分数略有增加[68（64-73），P=0.611]。舒张功能参数，包括E/A比值[1.1（0.8-1.3），P=0.500]、左房容积指数[37.0（30.1-44） vs. 39.2（33.0-46.6），P=0.198]、室间隔e'波[7.7（6.0-8.7）vs. -8.0（7.1-9.0），P=0.688]、侧壁e'波[10.2（9.0-12.0） vs. 10.2（9.3-12.7），P=0.680]和E/平均e'波[8.9（7.5-11） vs. 9.4（8.0-11.0），P=0.774]，显示TIPS术后心功能仅有细微变化。在本研究队列中，TIPS术后心衰罕见。超声心动图显示TIPS术后心功能未发生变化。

 

专用TIPS支架可以降低肝硬化患者TIPS术后肝性脑病风险（壁报）

第一作者：杜蜀梅；通讯作者：罗薛峰

 

 

本研究旨在调查在肝硬化患者中，使用不同类型的支架进行TIPS后肝性脑病（HE）的发生率。

 

将2012年1月至2022年12月期间在研究者所在中心接受TIPS的连续肝硬化患者纳入本研究。患者被分为Viatorr组和Fluency组。进行病例对照匹配以控制基线时潜在的混杂变量。使用Kaplan-Meier法和Cox回归分析来确定TIPS后HE的累积发生率和独立危险因素。

 

研究共纳入1077例患者，其中Viatorr组340例，Fluency组737例。与Fluency组相比，Viatorr组的2年HE累积发生率显著降低（26.4% vs. 34.3%，P=0.018）。Viatorr组的2年分流功能障碍累积发生率也较低（2.2% vs. 7.5%，P=0.037）。然而，两组之间的2年无移植生存率（93.4% vs. 90.1%，P=0.428）相当。研究显示，与Fluency支架移植物相比，使用Viatorr支架移植物进行TIPS可降低HE的风险并提高通畅性。因此，在肝硬化患者进行TIPS时，应首选专用支架。

 

进行预防性抗感染治疗与否，不影响Child A肝硬化伴急性静脉曲张出血患者的预后（壁报）

第一作者：何佳佳；通讯作者：罗薛峰

 

 

急性食管胃底静脉曲张出血（AVB）是肝硬化患者的一种严重失代偿事件，也是导致死亡的主要原因之一，6周死亡率高达20%。预防性抗感染治疗已成为肝硬化伴AVB患者标准治疗。然而，Child A级肝硬化的患者感染风险较低，6周死亡率也显著降低。Child A级肝硬化伴AVB的患者是否能从预防性抗感染治疗中获益仍不确定。

 

这项回顾性研究旨在调查预防性抗感染治疗对Child A级肝硬化伴AVB患者的影响。在2016年1月至2023年11月期间纳入华西医院收治的342例Child A级肝硬化伴AVB患者进行分析。排除43例合并感染和31例晚期肿瘤的患者后，共纳入268例患者。将因预防目的而接受抗感染治疗的患者纳入A组，其余患者纳入B组。主要终点为5天治疗失败和6周死亡率。5天治疗失败定义为出血未得到控制或在5天内再次出血。次要终点为感染发生率和1年死亡率。

 

纳入研究的肝硬化伴AVB患者共268例。慢性病毒感染是肝硬化的主要原因，占所有患者的55.4%。两组患者在性别比例、年龄、病因和出血表现方面的分布相似。入院后获得的实验室数据，包括血红蛋白、凝血酶原时间、总胆红素、肌酐、Child-Pugh评分和终末期肝病模型评分，两组间无差异。但A组患者的丙氨酸氨基转移酶（P=0.02）和天冬氨酸氨基转移酶（P=0.01）更高，白蛋白（P=0.000）更低，输血比例更多（P=0.004）。

 

A组有8例患者发生5天治疗失败，B组有12例。两组间无显著差异。多因素分析显示，输血（OR=3.18，95%CI：1.09-9.32，P=0.04）与5天治疗失败显著相关。6周死亡率的多因素分析纳入了相同的因素，结果表明，院内感染与6周死亡率相关（OR=41.24，95%CI 1.10-1551.62，P=0.04）。A组最终有8例患者发生感染，最常见的是肺部感染（n=6）。B组住院期间有7例患者发生感染，其中5例为肺部感染，2例为尿路感染。A组1年累积死亡率为4.14%，B组为0.85%（P=0.74）。

 

研究表明，预防性抗感染治疗对5天治疗失败或6周死亡率无影响。考虑到这些患者的良好临床结果，Child A级肝硬化伴AVB的患者可能无需进行预防性抗感染治疗。

 

PART.02 肝纤维化

 

肝星状细胞染色质可及性在肝纤维化中的发病机制研究（壁报）

第一作者：贾婷婷，沈怡；通讯作者：杨丽，姜昊

 

 

肝纤维化目前仍无有效解决的治疗方法。肝星状细胞（HSC）活化在肝纤维化中发挥重要作用。在活化过程中，HSC会发生一系列表观遗传学变化。这项研究旨在探索促进HSC活化的转录因子，为肝纤维化提供新的治疗靶点。

 

研究建立了三种不同的HSC活化模型：（1）体外活化：从正常大鼠中分离原代HSC并培养2天（n=5）和7天（n=5）；（2）体内活化：从胆管结扎大鼠（n=4）和正常对照（n=4）中分离原代HSC，然后培养至第二天；（3）细胞系：将转化生长因子-β（2.5ng/ml）（n=10）或对照缓冲液（n=10）加入人HSC细胞系LX2并培养24小时。对上述细胞进行转座酶可及染色质测序检测、基序富集和足迹分析。采用转录组测序分析自然激活模型（n=4）和对照（n=4）原代HSC的基因表达谱。对测序结果进行联合分析确定潜在的关键转录因子。利用RT-qPCR和公共数据集的差异表达分析来验证转录因子失调。

 

结果显示：原代HSC活化后染色质可及性高于对照组。峰注释结果显示上调的峰主要位于启动子区，表明HSC活化过程中存在动态转录调控。在基序富集分析中，体外活化模型中鉴定出150个活化相关转录因子和54个静止相关转录因子。三种模型有12个活化相关转录因子重合，分别为Runx1、Runx2、Runx.Ets、Runx、Atf2、Atf4、Atf7、c-Jun-Cre、Creb5、Smad3和CArG。足迹分析验证了Atf2、Atf4、Atf7、Creb5、Hnf6和Gata2染色质可及性的改变。联合分析显示活化相关转录因子表达与染色质可及性显著相关，其中Runx2、Creb5和Smad3在活化的HSC中在转录水平上显著上调。在原代HSC、纤维化肝脏和人类诱导多能干细胞的纤维化模型的表达谱中验证了这三个基因的上调。

这项研究生成了不同HSC活化模型的染色质可及性图谱，强调了Runx2、Creb5和Smad3作为介导HSC活化的关键转录因子的重要性。这些转录因子是未来肝纤维化治疗的潜在靶点。

 

PART.03 AIH

 

CCL2/CCR2轴招募促炎型单核细胞促进AIH的机制和靶向治疗研究（壁报）

第一作者：凡小丽，杨帆；通讯作者：杨丽，刘敬平

 

 

AIH是一种自身免疫反应介导、以肝细胞损伤为主的肝脏实质炎症疾病。虽然基于糖皮质激素和免疫抑制剂的免疫抑制治疗，AIH患者可获得 70%-80%的应答率，但因这些免疫抑制治疗为非靶向肝脏的，容易引起全身不良反应；AIH治疗应答不佳者可很快进展为肝功能衰竭、肝硬化。因此，阐明其发病机制并基于此探索安全有效的新型靶向治疗亟须解决。

 

这项研究分别通过分析AIH患者肝脏和血液样本，建立刀豆蛋白A（ConA）诱导的AIH小鼠模型，重点探索AIH中外周单核-单核巨噬细胞的募集与活化模式以及CCL2/CCR2轴活化的机制。采用不同方式干预CCL2/CCR2轴，明确其对AIH小鼠肝脏炎症损伤的效果。最后分离提取M2来源EV作为CCR2拮抗剂递送载体，明确其对本身对AIH小鼠的治疗作用以及负载CCR2拮抗剂后治疗AIH小鼠的有效性和机制。

 

研究显示：单细胞测序提示AIH患者肝组织单核来源的巨噬细胞比例增高；流式分析提示AIH患者外周血经典单核细胞群（CD14+CD16-）比例升高。AIH小鼠造模提示脾脏单核细胞经过CCL2-CCR2轴募集从骨髓和脾脏中迁出进入肝脏发生炎症损害。CCR2拮抗剂干预CCL2-CCR2轴可减轻AIH小鼠的肝脏免疫损伤，而重组CCL2注射可加重存在骨髓－肝轴和脾－肝轴的炎性单核细胞的募集至肝，加重肝损伤。以M2巨噬细胞来源细胞外囊泡（M2-EV）作为载体负载CCR2拮抗剂（CCR2 antag-EV），可分别靶向骨髓、脾脏和循环中炎性单核细胞和肝内已经活化的单核巨噬细胞，减轻AIH小鼠肝损伤。

 

研究表明，AIH时CCL2/CCR2轴介导了炎性单核从骨髓和脾脏到肝脏的募集，而CCR2 antag-EV靶向循环池中活化的促炎型单核细胞和活化的肝脾单核巨噬系统，实现多靶高效治疗AIH肝损伤。

 

专家简介

 

罗薛峰 副教授

四川大学华西医院

医学博士、副教授、博士研究生导师

四川省学术与技术带头人后备人选

Baveno VII门静脉高压共识专家组成员

中国医师协会介入医师分会 委员

国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会 委员

中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书

中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委

四川省医促会消化分会 常委兼秘书长

于Hepatology，Journal of Hepatology，Radiology等SCI收录期刊发表论文60多篇

作为主要执笔人参与《Baveno VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》、《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》等多部国内外指南，参编Portal hypertension，Cardio-Hepatology等多部专著

2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”，2019年”BEST of DDW“，2021年中国介入新锐，2021年中国静脉介入新锐

2019年四川省科技进步一等奖，2022中华医学会科技进步一等奖

 

 

（来源：《国际肝病》编辑部）

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