2019华夏肝病论坛（上海国际肝病高峰论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展、第六届全国暨第五届中美药物性肝损伤国际论坛、华夏肝病争鸣与探索）召开期间，国内外专家学者和临床医生齐聚一堂，共同探索肝脏病学领域的最新进展。其中，“争鸣与探索”专题围绕目前临床关注的几个热点问题，专家讲者就各自观点进行了精彩辩论。
“2030年消除乙型肝炎危害”话题争鸣由中国药科大学附属盛京医院窦晓光教授主持，重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授和南方医科大学南方医院孙剑教授就各自观点，进行了精彩演讲和辩论，现将内容整理如下，以飧读者。
（注意：包括现场发言、幻灯及本文在内，文中观点和证据只为支持相关命题，不一定代表专家本人的立场，有些观点将来也可能证明有误。如大会宗旨所述，旨在让肝病领域专家学者和临床医生共同参与探索-争鸣-质疑-碰撞-火花-新认识，以更好地推动学术发展，普及和提高国内肝病领域临床医生的学术水平，助力健康中国。）
辩方A：信心满满
胡鹏 教授
重庆医科大学附属第二医院
2016年5月，世界卫生大会通过了世界卫生组织（WHO）提出的第一个全球病毒性肝炎防治战略——“到2030年将其作为公共卫生威胁之一予以消除”，目标为乙型肝炎和丙型肝炎新发感染降低90%，相关死亡降低65%。其中，乙型肝炎新发感染从2015年的470万降低到47万，相关死亡从2015年的88.4万降低到30.9万。
1、我国距离WHO 2030年消除乙型肝炎目标存在较大差距
WHO对消除乙型肝炎的评估框架包括流行率、检测、预防、诊断、治疗、治愈和消除。我国在普及儿童期乙型肝炎疫苗接种和预防母婴传播方面，已经取得很大的成绩，2015年，全球新发乙型肝炎病例的发生率为1.3%，我国于2014年就已经将新发乙型肝炎病例的发生率降低至0.3%。
1992~2015年，我国新生儿疫苗注射率不断提高，包括三剂疫苗覆盖率和首剂及时接种覆盖率已经提前达到WHO 2030年乙型肝炎疫苗接种率为90%的目标，对献血员进行筛查的血液安全率已经达到100%，在安全注射和减低危害方面还有较小的差距。
然而，2016年，我国慢性乙型肝炎的诊断率仅为19%，符合治疗条件的慢性乙型肝炎患者得到治疗的比例仅为10%~11%，距离WHO 2030年慢性乙型肝炎得到诊断的比例至90%，乙型肝炎治疗率至80%，从而达到乙型肝炎死亡率降低65%的目标，我国仍然存在很大差距，需要最大努力才能实现。
2、我国有望实现 2030年消除乙型肝炎的目标
2014~2019年，我国抗HBV核苷（酸）类似物的销售量和销售值均呈明显增长趋势，在我国实施“4+7”带量采购政策之前，我们每年约有280万乙型肝炎患者接受抗病毒治疗，在我国实施“4+7”带量采购政策后，药物价格大幅下降，每年约有360万乙型肝炎患者接受抗病毒治疗，如果接受抗病毒治疗的患者比例每年能够增加20%左右，未来10年，可望有2000万慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治疗，据此推算，到2030年，可望达到乙型肝炎治疗率至80%的目标。
根据数学模型预测我国采取不同防治策略所致乙型肝炎相关肝癌死亡数，如果联合应用婴儿乙型肝炎疫苗免疫+阻断母婴传播+发现乙型肝炎患者（50%）+治疗，可以有效地降低乙型肝炎相关肝癌死亡例数。随着我国一系列政策的实施和新药研发，相信我国能够实现2030年消除乙型肝炎危害的目标。
辩方B：不容乐观
孙剑 教授
南方医科大学南方医院
2000～2015年，全球病毒性肝炎的死亡人数在上升，2015年，病毒性肝炎死亡人数为134万，其中，96%的死亡是由乙型肝炎和丙型肝炎（包括肝硬化和肝癌）导致的。我国慢性乙型肝炎的流行率为6.1%，慢性乙型肝炎的感染人数达8600万，占全球慢性乙型肝炎感染者总数的29.5%，因此，乙型肝炎是我国重要的公共卫生问题。
1、我国距离WHO 2030年消除乙型肝炎目标存在较大差距
2030年全球消除肝炎的目标为减少90%的乙型肝炎和丙型肝炎新发感染，减少65%的乙型肝炎和丙型肝炎相关死亡。要达到这个目标，前提是实现儿童HBsAg流行率＜0.1%，乙型肝炎疫苗接种率、预防乙型肝炎母婴传播率和安全注射率要达到90%，乙型肝炎的诊断率达到90%，符合条件的慢性乙型肝炎患者得到治疗的比例要达到80%，才能实现2030年消除肝炎的目标。
我国目前完成WHO 2030年消除乙型肝炎目标的情况：在乙型肝炎疫苗接种、乙型肝炎疫苗首针及时接种、血液安全和注射安全方面，已经完成目标；在减少危害方面，需要更多努力；在乙型肝炎诊断率和治疗率方面，目前的18.7%和10.8%距离2030年的目标90%和80%，有较大差距。
联合应用婴儿乙型肝炎疫苗免疫+乙型肝炎免疫球蛋白注射+围产期抗病毒治疗，是减少HBV新发感染最有效的干预措施。
我国实现消除乙型肝炎面临的问题：孕产妇HBsAg流行率较高，约为6%，随着全面二胎政策的放开，高龄产妇增多，因此，母婴传播风险仍然存在；达到将新发乙型肝炎感染病例的发生率从0.32%降至0.1%的目标，需要更加艰辛的努力，尤其是边远、贫困及工作薄弱地区，需要进一步完善乙型肝炎母婴阻断政策，包括对高危儿童的免疫后监测、对低/无应答儿童的再免疫策略、新型乙型肝炎疫苗的研发以及孕期抗病毒治疗等；缺乏统筹协调的应对策略和防治体系；早期筛查、早期诊断和早期治疗率较低。
2、如何实现2030年消除乙型肝炎的目标？
消除乙型肝炎母婴传播的关键因素：强有力的政府领导、承诺和投资；实施预防母婴传播的政策——包括公立和私立医疗机构；将预防母婴传播纳入妇幼保健、生育健康服务；早期和集中的多部门合作（感染者/感染妇女和社区组织的参与）；通过全民健康覆盖策略/政策，为预防母婴传播服务提供经费支持；人权：不论国籍、法律地位、社会经济地位，人人均可获得服务（例如：流动人口健康保险和其他计划）。
早期筛查、早期诊断和早期治疗：提高弱势群体和重点人群中孕产妇和儿童卫生保健的可及性和质量（例如：在经费预算阶段，不仅需要考虑常住人口，还需要考虑移民群体和弱势群体）；协调各相关部门（孕产妇和儿童保健、生育健康、预防母婴传播、梅毒、乙型肝炎）及主要利益相关者的关系；定期培训计划提供足够的熟练、积极主动的专业人员。
WHO公平消除病毒性肝炎卫生系统框架：提供服务、人力资源、信息系统、基本药物、财政支持和领导管理；重点关注人群包括透析患者、HIV感染者、血友病患者、静脉药瘾者、男性同性恋、囚犯、高流行地区移民、地中海贫血患者、晚期肝病患者、器官移植患者、现役/退伍军人；总体目标/成果包括改善健康、及时回应、社会财政风险防范和提高效率；兼顾覆盖范围、可及性、质量和安全。
我国如何消除乙型肝炎？
1）国家综合规划消除HIV、梅毒、乙型肝炎（以及丙型肝炎）的母婴传播；
2）贯穿医疗服务始终的简单且标准化的流程；
3）加强检测与医疗服务、治疗以及预防间的联系；
4）整合肝炎检测、病例管理、为配偶和家人提供检测，以及与医疗服务和治疗的联系；
5）在初级保健场所提供检测和治疗服务，可通过任务共享和分诊策略的方式来实现，任务共享：培训和指导非专科医师、护士，分诊策略：评估护理需求水平+情况复杂者转诊至专科医师处；
6）需要社区的参与和同行的支持，来促进实施与联系；
7）采购和供应有质量保证的且负担得起的药物和诊断工具，如乙型肝炎免疫球蛋白、HBV标志物、病毒载量，快速诊断试剂盒，乙型肝炎HBsAg阳性母亲新生儿免疫后血清学监测（PVST）；
8）监测医疗服务质量和覆盖率的数据系统。
总之，我国达到2030年消除乙型肝炎目标的形势严峻，不容乐观，需要尽最大努力，规范阻断乙型肝炎母婴传播，扩大乙型肝炎的筛查和诊断，提高乙型肝炎的治疗率。
