代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）是全球高发慢性肝病，患病人数众多，常与各类用药情况并存，是临床十分常见的基础合并症。药物性脂肪肝属于药物性肝损伤（DILI）罕见亚型，合并MASLD的患者肝脏敏感度更高，对药物毒性耐受能力下降，DILI发生风险明显上升。MASLD本身会造成基线肝酶异常，严重干扰通用DILI诊断标准，极易出现漏诊、误诊。第十届药物性肝损伤跨域联合学术会议围绕共病诊疗、精准诊断前沿内容展开交流，汇集国内外顶尖专家分享最新研究进展。本次盛会期间，《国际肝病》特邀专访英国诺丁汉大学Guruprasad P. Aithal教授，围绕MASLD人群DILI易感机制、修正后的诊断标准、鉴别诊断核心要点以及新型生物标志物临床应用等关键问题进行权威解读，为临床常规诊疗提供可落地的实操指导。

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《国际肝病》

药物相关脂肪肝是罕见形式的DILI。您认为MASLD患者对药物性肝损伤的易感性为何会增加？脂肪肝背景下的DILI诊断应如何调整？

Guruprasad P. Aithal教授：MASLD患者肝脏存在持续性代谢紊乱与基础损伤，肝脏耐受药物毒性、抵御外源损伤的能力大幅下降，这是该类人群DILI易感性显著增高的原因之一，也是脂肪肝人群用药后更易诱发急性药物性肝损伤的关键机制。在临床诊断层面，常规DILI诊断以肝功能酶学指标升高为核心依据，但MASLD患者本身存在基线肝酶异常，沿用统一诊断标准会严重干扰结果判定，必须针对性调整诊断方案。

第一，优化肝酶判定阈值。临床常规DILI诊断标准为肝酶≥正常上限5倍，针对基线肝酶已超过正常上限1.5倍的MASLD患者，需摒弃单纯实验室参考值，严格以患者自身基线水平为参照，以基线值的5倍升高作为DILI判定标准，规避基础肝病带来的诊断偏差。

第二，突破传统肝酶检测局限，寻找新的生物标志物。传统转氨酶等肝酶指标无法区分单纯脂肪肝损伤与药物性肝损伤，临床需拓展检测维度，依托新型生物标志物提升诊断精准度，包括蛋白生物标志物、RNA生物标志物、细胞源性生物标志物等，这类新型标志物不受基础肝脏疾病状态干扰，可精准识别药物诱导的急性肝损伤，在免疫检查点抑制剂相关肝损伤诊疗中已得到有效验证。

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《国际肝病》

面对脂肪肝与DILI重叠的病例，您认为临床上应重点关注哪些生物标志物和鉴别诊断要点？特别是在没有特异性DILI标志物的情况下，如何有效区分MASLD进展与药物性肝损伤？

Guruprasad P. Aithal教授：在MASLD与DILI重叠的复杂诊疗场景中，临床需跳出传统检测思维，建立以病程特征、时间关联、实验室动态变化、新型标志物为辅的综合鉴别体系，明确核心诊疗优先级。

首先，把握两类疾病核心进展差异，这是鉴别诊断的关键。MASLD作为慢性进展性肝病，病情加重并不会伴随肝酶升高，反而随肝纤维化、肝硬化进展，肝酶水平会逐步下降。临床数据显示，45%~50%的MASLD患者无肝酶升高表现，而肝硬化阶段患者肝酶正常比例可达85%，这与急性DILI的酶学波动特征形成鲜明对比。

其次，聚焦时间关联性与停药应答反应，若患者出现不明原因肝酶波动、轻度升高，需重点回溯近3个月用药史，排查是否存在新药启用、药物剂量大幅调整等情况。若存在明确用药变动，可实施停药激发试验，停药后肝功能指标快速显著改善，即可判定为药物触发的肝损伤，为核心鉴别依据。

最后，强化排他性诊断与新型标志物应用，在病程、用药时间关联不匹配时，需全面排查病毒性肝病、免疫性肝病等其他肝损伤诱因，穷尽所有替代病因。同时优先选用非肝酶类新型生物标志物，弥补传统指标的局限性，精准区分慢性脂肪肝进展与急性药物性肝损伤，解决无特异性DILI标志物的临床诊疗困境。

本次专访解答了MASLD合并DILI的核心诊疗难点，厘清了两类重叠肝病的鉴别逻辑，打破了传统单一肝酶检测的诊疗局限。Guruprasad P. Aithal教授提出的基线校正诊断标准、病程特征鉴别法、新型标志物联用策略，有效解决了脂肪肝人群DILI漏诊、误诊难题，为临床共病患者的精准监测、规范诊疗提供了全新思路，进一步完善了复杂场景下DILI的跨学科诊疗体系。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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