第29届亚太肝病学会年会（APASL2020）于2020年3月4日～7日在印度尼西亚巴厘岛如期举行，会议内容精彩纷呈。为满足广大医务人员及时获取大会最新学术内容的需求，也为弥补中国大陆医生因疫情未能亲临这场学术盛事的遗憾，《国际肝病》平台倾力打造“中国专家有话说”热点解读直播活动，邀请国内肝病及感染病大咖及其团队与全国各地的医生朋友进行远程学术分享。

 

北京大学人民医院、北京大学肝病研究所饶慧瑛教授对中国台湾刘俊人（Chun-Jen Liu）教授的《特殊人群的丙型肝炎病毒（HCV）治疗策略（CKD，HIV和妊娠）》报告进行了解读。本文分享饶教授就“HCV感染合并CKD是否应该接受抗病毒治疗”和“如何选择直接作用抗病毒药物（DAA）”的思考和建议，供读者学习和参考。

 

1、如何诊断慢性肾脏损害？

 

慢性肾脏损害（chronic kidney disease，CKD）定义为各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（病史大于3个月）。具体的诊断标准如表1。

 

表1：全球改善肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）2012 CKD诊断标准2、丙型肝炎病毒（HCV）感染合并CKD加重疾病进展风险HCV感染者合并有CKD的比例远远高于普通人群，8.5%的20～64岁及26.5%的超过65岁的HCV感染者合并有CKD。CKD患者的抗-HCV阳性率也明显高于普通人群，亚太国家的调查发现透析患者中抗-HCV阳性率为0.7%～18.1%。血透患者如果合并HCV感染，全因死亡率增加30%，肝病相关死亡增加2倍。HCV 伴CKD的患者其他系统的疾病风险明显增加。

 

感染HCV的CKD患者经抗HCV治疗获得持续病毒学应答（SVR）将明显改善疾病预后，因此HCV感染合并CKD的患者应该立即启动抗病毒治疗。但是，在国际透析预后与实践模式研究（Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study，DOPPS）队列中，1996年到2015年血液透析合并HCV感染患者中，仅有1.5%接受了抗HCV治疗。

 

随着DAA的上市，越来越多的合并CKD的丙型肝炎患者接受了DAA抗病毒治疗。

 

3、DAA损害肾脏吗？疗效如何？

 

非结构蛋白3/4A（NS3/4A）蛋白酶抑制剂、NS5A 抑制剂和NS5B非核苷聚合酶抑制剂，这三类中大部分药物主要经过肝脏代谢，可用于CKD患者，例如格拉瑞韦/艾尔巴韦、格卡瑞韦/哌仑他韦、阿舒瑞韦/达拉他韦、奥比帕利/达塞布韦等。NS5B 核苷聚合酶抑制剂（索磷布韦）主要经过肾脏代谢，可能对肾脏功能造成影响。CKD患者采用DAA抗病毒治疗，SVR率并不因为合并有CKD而减少，采用格卡瑞韦/哌仑他韦、格拉瑞韦/艾尔巴韦抗病毒治疗，SVR率达95%以上，并且药物的安全性良好。

 

4、CKD患者如何进行DAA药物的选择？

 

CKD患者推荐使用无干扰素的DAA治疗方案。根据HCV基因型/亚型、病毒载量、既往治疗史、GFR、肝纤维化分期、药物相互作用，是否拟行肾移植，以及并存疾病情况等，选择合适的治疗方案。

 

HCV合并CKD患者DAA药物的选择，主要依据GFR的分期。对于CKD 1-3b期患者（eGFR≥30 ml/min/1.73m2），DAA的选择无特殊，与没有CKD的患者一致。对于CKD 4-5期（eGFR<30 ml/min/1.73m2）和CKD 5D期（透析）患者，建议根据基因型选择无利巴韦林、不含索磷布韦的DAA治疗方案，例如格拉瑞韦/艾尔巴韦，或者格卡瑞韦/哌仑他韦等（图1）。

 

图1：CKD1-5期患者DAA药物的选择

 

（注：阿舒瑞韦用于未透析的CKD4-5期患者时剂量减半）索磷布韦/维帕他韦不推荐用于eGFR<30 ml/min/1.73m2患者，对于同时存在失代偿期肝硬化时，如无其他方案可选，使用索磷布韦/维帕他韦时需严密监测肾功能。2020年APASL会议1893号摘要显示：索磷布韦/维帕他韦治疗印度血液透析患者，SVR12为96%，无严重不良事件。来自中国台湾18个血透中心的真实世界数据（1100号摘要）显示：研究共纳入105例患者，截止至2019年10月，SVR4为100%。10名患者在治疗结束前停止治疗，其中5例被认为与治疗有关（头晕1例、恶心/呕吐2例、上腹痛1例），而其他5例严重不良事件与治疗方案无关（败血症3例、急性心肌梗塞1例、肺炎1例），最常见的不良事件是疲劳（9.3%），其次是瘙痒（8.4%）。

 

针对肾移植受者，禁止使用干扰素，而药物相互作用是选择DAA方案时需要考虑的一个重要因素，可查阅关于药物相互作用的在线资源（http://www.hep-druginteractions.org，或者丙肝虚拟社区HCV DDI APP）。具体的推荐药物见图2。

 

图2：CKD肾移植受者DAA药物的选择

 

CKD合并HCV感染者经DAA治疗获得SVR后，患者具有明显的临床获益，肝病进展延缓或者阻断，肾病进展也将延缓，甚至其他系统的疾病发生风险减少。因此，所有合并HCV感染的CKD患者，均应积极接受抗病毒治疗。