国际肝病 发表时间：2026/5/18 13:11:39 浏览量：1248
编者按：脂肪性肝病（SLD）已成为全球第一大慢性肝病，其疾病谱与分型体系正经历重大更新。传统非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）更名为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），而代谢与酒精因素叠加所致的代谢和酒精双重相关性肝病（MetALD）作为独立亚型被明确界定，填补了既往分型盲区。此类患者兼具代谢异常与中等量饮酒，临床进展更快、预后更差，却长期被低估与漏诊。在第十届中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专委会学术会议上，中国医科大学附属第一医院王炳元教授结合最新国际共识与临床实践，系统阐述 MetALD 的定义、临床特征、发病机制、自然病程及综合处置策略，本文基于其专题报告整理，供临床参考。
脂肪性肝病（Steatotic Liver Disease, SLD）是遗传、环境与代谢因素共同作用的慢性肝脏疾病，覆盖单纯脂肪变性、脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌（HCC）完整疾病链。随着代谢性疾病流行与饮酒行为普遍化，MASLD与酒精相关性肝病（ALD）不再孤立存在，二者叠加形成的MetALD已成为临床常见且危害突出的亚型。
MetALD全称代谢和酒精双重相关性肝病，是SLD家族中连接MASLD与ALD的关键过渡亚型，核心诊断标准为同时具备至少一项心脏代谢风险因素，且男性每周酒精摄入量210～420g（日均30～60g），女性每周140～350g（日均20～50g）。该饮酒量显著高于MASLD排除酒精的阈值（男<210g/周、女<140g/周），但低于典型ALD的过量饮酒水平，形成独特的中等饮酒区间。
不同地区脂肪性肝病的流行谱存在显著差异[1]，在亚洲地区，整体脂肪性肝病（SLD）的加权患病率高达38.0%，其中代谢相关脂肪性肝病（MASLD）占26.5%，而酒精相关性脂肪性肝病（ALD）仅为2.7%，但代谢与酒精相关脂肪性肝病（MetALD）的患病率达8.3%，明显高于欧洲（2.1%）、拉丁美洲（3.2%）和北美洲（2.4%）等地区（图1）。这提示，亚洲地区脂肪性肝病的流行特征呈现“代谢驱动为主、酒精相关占比低但合并影响突出”的特点，MetALD作为兼具代谢与酒精双重危险因素的亚型，在亚洲人群中患病率更高，其疾病进展风险与临床管理难度也相应增加，需在临床防控中给予重点关注。
图1不同地区脂肪性肝病的流行率（引自讲者幻灯）
01
诊断挑战
2025年MASLD指南取消了传统影像学作为初筛步骤，转而以FIB-4指数作为一线无创筛查工具，更高效地识别高风险患者，而临床实践中影像学检查的局限性也日益凸显，部分患者影像学提示无肝硬化但腔镜下已出现典型肝硬化表现，提示单纯依赖影像学检查可能漏诊早期病变，强调了无创纤维化评估工具在MASLD全程管理中的重要性[2-3]。相比之下，ALD的诊断则以病史、体格检查及实验室特征为基础，重点关注持续饮酒史、黄疸、腹水等表现，以血清胆红素升高、AST/ALT＞2且比值＞1.5为核心实验室谱，同时需系统排除胆道梗阻、药物性肝损伤、病毒性肝炎等其他肝病病因，最终将病例分为可能或疑似酒精性肝炎两类[4]。
MetALD作为兼具代谢功能障碍与酒精摄入双重危险因素的脂肪性肝病亚型，其精准诊断面临多重挑战。首先，SLD各亚型（MASLD、MetALD、ALD）的划分高度依赖饮酒史的精确记录[5]，而自我报告饮酒量易受回忆偏倚影响，亟需磷脂酰乙醇（PeTH）等生物标志物辅助评估，但PeTH仅能反映饮酒后6-8周内的摄入情况，窗口期外的饮酒行为难以被检出。其次，MetALD目前尚无对应的ICD-10编码，导致电子病历数据库无法有效捕捉其真实患病率，限制了流行病学研究与临床管理。
02
发病机制
MetALD的核心病理特征是代谢紊乱与酒精暴露的协同肝损伤，通过多通路、多器官交互作用加速疾病进展。其核心机制围绕肠-肝轴、炎症激活、脂毒性与纤维化启动展开，形成恶性循环[5]。
图2 MetALD可能的发病机制（引自讲者幻灯）
代谢紊乱导致脂肪组织功能异常，游离脂肪酸（FFA）过度释放引发肝脏脂肪变性，即脂毒性基础；酒精及其代谢产物通过氧化与非氧化途径加重肝细胞应激，诱发氧化应激、内质网应激与肝细胞凋亡。同时，酒精破坏肠道屏障，导致肠道菌群失调、肠壁通透性增加，细菌易位与微生物代谢产物入肝，激活肝脏固有免疫。中性粒细胞、巨噬细胞等释放IL-1β、IL-8、NLRP3等促炎介质，触发级联炎症反应；炎症进一步激活肝星状细胞（HSC），启动纤维化进程。遗传易感性在其中发挥重要修饰作用，ADH、ALDH2、PNPLA3、TM6SF2、GCKR、MBOAT7等基因变异影响酒精代谢、脂质调控与炎症反应，显著增加个体发病与进展风险（图2）。
简言之，代谢异常提供土壤，酒精作为催化剂，在遗传背景与肠-肝轴紊乱共同作用下，导致脂肪变性、炎症与纤维化快速进展，这也是MetALD预后显著差于单纯MASLD的核心原因。
01
临床特征
MetALD临床表现隐匿，早期无特异性症状，多在体检或评估代谢疾病时发现，无创纤维化评估效能下降，其临床评估颇具挑战。针对7918例SLD患者的研究显示，FIB-4识别MetALD晚期纤维化（肝脏硬度>3.6kPa）敏感性71.3%、特异性77.4%，阴性预测值99.4%，但阳性预测值仅4.6%，易漏诊早期纤维化，仅FIB-4>2.67的最高分层与死亡风险显著相关，风险增加53%。另一项纳入9698例成人的瞬时弹性成像研究显示，Met-ALD患者中，临床显著纤维化（LSM>8.6kPa）的年龄调整患病率为13.27%（95%CI,6.76%~24.39%），晚期纤维化（LSM>13.1kPa）为5.47%（95%CI,2.44%~11.78%）。
02
自然病程与预后风险
MetALD的自然病程呈现进展快、预后差、死亡风险高的特点，介于MASLD与ALD之间但更接近ALD，多项大样本队列研究证实其不良预后。
MetALD的自然病程与预后呈现出显著的疾病梯度差异，ALD比MASLD更具侵袭性、预后更差，而MetALD的总生存率虽高于ALD（P=0.004），却远低于MASLD，且其肝硬化（HR：1.72 vs. 1.30，P＜0.0001）和肝细胞癌（HCC）风险（HR：1.83 vs. 1.31，P＜0.0001）显著高于单纯MASLD。基于NHANES数据库、纳入9939名参与者的研究显示，与MASLD相比，MetALD和ALD患者的死亡率风险比分别高出16%和57%；另一项纳入10750名参与者的死因特异性分析进一步表明，3774例MASLD患者的主要死亡原因为恶性肿瘤（22.8%）和心血管疾病（22.1%），而167例MetALD患者、361例ALD患者的恶性肿瘤死亡率分别达28.6%和28.9%，已超过心血管疾病，成为首要死亡原因。这些数据清晰反映了代谢与酒精双重危险因素的叠加效应，提示MetALD患者需被视为高风险人群进行更积极的干预与监测。
03
MetALD等待移植名单及移植后结局
在肝移植领域，美国器官共享网络2002~2022年回顾性分析显示，MetALD等待移植登记数增加2.9倍，肝移植数增加3.3倍，疾病负担快速上升。与ALD相比，MetALD移植前因死亡或临床恶化退出等待名单比例更高（SHR：1.10，P=0.007），移植后移植肝衰竭风险（SHR：1.12，P=0.01）与全因死亡率（SHR：1.13，P=0.01）均更高，提示MetALD移植前后管理难度更大，预后更差。
04
酒精与心脏代谢风险因子的相互作用
酒精与代谢风险因素存在显著剂量依赖效应。即使MASLD患者饮酒量处于传统安全范围（女<20g/天、男<30g/天），酒精对其肝纤维化进展也有损害作用。对3959例MASLD受试者的前瞻性研究发现，与极低饮酒量（每周0～4杯）相比，低度（5～9杯/周）与中度饮酒（10～20杯/周）使“有风险MASH”FAST>0.35）分别增加1.7倍与3.84倍，显著纤维化（LSM≥8kPa）风险分别升高1.53倍与2.71倍。MetALD人群有风险的MASH和显著纤维化的优势比分别为4.84和4.14，证实MASLD无安全饮酒阈值，酒精暴露即带来肝损伤风险。
MetALD管理核心是同时阻断酒精损伤与代谢紊乱，实施戒酒、控制代谢危险因素、抗炎抗纤维化、并发症防治的全链条策略，融合ALD与MASLD管理精髓，实现个体化精准干预。
01
戒酒和AH/AUD的管理
戒酒是MetALD治疗的基石，持续戒酒可显著减轻炎症、延缓纤维化，改善中重度酒精性肝炎（AH）长期生存。患有潜在酒精性肝病和过量饮酒的患者可能出现急性AH，以慢性肝损伤伴明显胆汁淤积为特征，临床表现为典型黄疸综合征。ALD的发生与饮酒模式、性别、遗传表观遗传因素、种族及肥胖、心血管疾病、感染、糖尿病等合并症密切相关。
急性AH管理遵循ACG2024指南：评估MELD评分，MELD>20且无激素禁忌者考虑甲泼尼龙（32mg/d）或泼尼松龙（40mg/d），第4或7天Lille评分≤0.45为应答者，完成28天疗程；评分>0.45为无应答，及时停药，可考虑静脉NAC、临床试验或早期肝移植；MELD>50或多器官衰竭者以姑息治疗为主[4]。
对于AUD（酒精使用障碍）的管理，首先需精准评估饮酒量与AUD关系，常用AUDIT-C与CAGE量表。AUDIT-C涵盖饮酒频率、单次饮酒量、过量饮酒次数；CAGE包含减少饮酒、被指责恼怒、饮酒愧疚、晨起饮酒4个问题，2项阳性即可诊断AUD，敏感度91%。AUD治疗包括非药物与药物干预。非药物以心理行为干预为主，强化戒酒动机、预防复饮。药物可选用巴氯芬、阿坎酸、纳曲酮、加巴喷丁、托吡酯用于代偿期ALD患者，双硫仑禁用于所有ALD谱系。苯二氮䓬类可能诱发或加重肝性脑病，用于重症酒精戒断综合征时需谨慎。
02
代谢危险因素的综合管控
代谢紊乱是MetALD的核心驱动因素，减重、优化代谢指标、改善生活方式为核心手段[6]。减重是关键，AASLD指南建议，体重下降≥5%改善脂肪变性，≥7%缓解MASH，≥10%逆转纤维化。减重采用综合方案：低热量饮食、地中海饮食、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），必要时药物或代谢手术辅助。Roux-en-Y胃旁路术可能诱发或加重AUD，MetALD患者术后需严密监测饮酒行为。
同时优化血糖、血压、血脂等心脏代谢危险因素。控制2型糖尿病、高血压、血脂异常可降低肝病进展与全因死亡风险，GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、他汀类、ACEI/ARB等药物兼具代谢改善与潜在肝保护作用，可优先选用。亚太肝病学会指南强调，生活方式干预与代谢危险因素控制是MASLD及MetALD管理的核心环节。
另外，新型药物中，甲状腺激素受体β激动剂瑞美替罗前景突出，其可改善MASH与纤维化，对MetALD患者兼具代谢调节与抗炎抗纤维化双重获益，成为重点推荐药物。此外，基于肠-肝轴的靶向治疗、抗炎抗氧化药物等处于临床试验阶段，未来有望丰富治疗选择。
MetALD需长期随访，定期评估饮酒状态、代谢指标、肝功能、无创纤维化评分与影像检查，及时发现纤维化进展、肝硬化、HCC及心血管并发症。建立消化、内分泌、营养、心理、成瘾医学等多学科协作模式，兼顾戒酒、代谢控制、心理干预与并发症防治，提升治疗依从性与长期预后。
MetALD作为SLD的重要独立亚型，以代谢紊乱、中等量饮酒为核心特征，进展更快、预后更差，是临床亟待重视的盲区。其定义清晰化、评估标准化、管理规范化是未来核心方向。临床实践中，需打破传统MASLD与ALD的分型壁垒，对所有SLD患者常规评估饮酒量与代谢风险，精准识别MetALD人群，以戒酒、代谢管控为双核心，结合无创纤维化分层、并发症防治与新型药物，实施全周期管理。
参考文献：
[1] Ayares G, M. MetALD: New Perspectives on an Old Overlooked Disease. Liver Int. 2025 May;45 (5):e70017.
[2] Younossi ZM. Changing paradigms in fatty liver disease: MASLD, MetALD and ALD. Gastroenterology. 2025;169 (5):10171032.e2.
[3] 孙福荣, 王炳元. 2025年代谢功能障碍相关的脂肪性肝病及脂肪性肝炎全球共识意见解读. 中国临床医生杂志, 2026, 54(2) : 157-160
[4] Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, et al. ACG clinical guideline: alcoholassociated liver disease. Am J Gastroenterol, 2024,119 (1):3054.
[5] Gao B, Arab JP. Metabolic dysfunction and alcoholassociated liver disease (MetALD). eGastroenterology. 2025 Dec 25;3 (4):e100319.
[6] Eslam M, et al. The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the management of metabolic associated fatty liver disease. Hepatol Int. 2020 Dec;14 (6):889919.
