编者按：岁末迎新，我们回望耕耘与收获，亦眺望未来的无限可能。在肝病领域日新月异的发展浪潮中，自身免疫性肝炎（AIH）虽属少见病，却因其诊断复杂、治疗周期长、易与他病混淆，始终是临床关注的重点与难点。

作为《国际肝病》2025年度盘点特别专题的重要板块，本期聚焦AIH领域的传承与发展，我们特别邀请到首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授，以年度回顾与前瞻的视角，系统梳理过去一年国内外在AIH诊疗与研究方面的关键进展，剖析临床热点与难点，展望未来发展路径……

— PART. 01 —

指南更新

临床诊断鉴别诊断

《国际肝病》：2025年英国胃肠病学会（BSG）和欧洲肝病学会（EASL）均更新了AIH诊疗指南，强调了非侵入性筛查和肝活检的必要性。您认为这些更新对基层医院的诊断流程优化有何指导意义？

贾继东教授：自身免疫性肝脏疾病属于少见病，甚至可归为罕见病范畴。与之不同，多数常见肝脏疾病的发病率或患病率通常以百分比表述——例如当前我国乙肝病毒表面抗原携带率约为5.86%；成人中非酒精性脂肪性肝病的流行率则高达约30%。而自身免疫性肝病，尤其是AIH，其患病率仅以“每万人1-2例”的低比例计，属于典型的少见病。尽管发病率低，我们仍需保持高度警惕，因此必须熟悉其临床特征。

AIH的临床特征主要包括：以转氨酶显著升高为突出表现；免疫球蛋白G（IgG）水平明显增高；多种自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体等）呈强阳性；病理检查可见特征性的浆细胞浸润；尤为关键的是需严格排除其他常见肝损伤病因。在全面综合分析这些特点的基础上，方能作出较为准确的诊断，其中肝脏病理学在此类疾病的诊断中具有不可替代的核心作用。

不过，临床实践中常面临特殊情形：若当地缺乏病理检测资源，或患者因病情特殊无法接受常规操作（如急性起病危重、合并急性肝衰竭，或存在腹水、血小板减少、凝血功能障碍等经皮肝穿刺禁忌证），则需考虑经颈静脉肝活检；若连经颈静脉肝活检也无法实施，且患者临床表现极为典型、已充分排除其他病因，在履行充分知情同意的前提下，为挽救生命可启动免疫抑制治疗，这应该是针对特殊临床个案的例外情形。而对于普通的病情不紧急的病例而言，仍应尽量完成病理检查；若当地无条件，应转诊至有条件开展此项检查的上级医院。

需强调的是，自身免疫性肝病漏诊与误诊率均较高，因此需细致开展鉴别诊断，尤其需与以下疾病区分：最常见的药物性肝损害、代谢相关脂肪性肝病，以及其他少见肝病如肝豆状核变性（可合并自身抗体阳性）。这要求我们秉持缜密的临床思维，避免误判——毕竟此类疾病的诊断直接关联治疗方案的选择：激素治疗虽疗效显著，却也是一把“双刃剑”，可能引发感染等一系列严重副作用。因此，临床需权衡利弊，既要果断、又要审慎，做到在恰当的时机给恰当的病人应用。

《国际肝病》：AIH常与PBC、PSC或代谢相关脂肪性肝病重叠，您在临床中如何通过影像学和病理学特征区分AIH与其他肝病？对于重叠综合征患者，治疗策略需如何调整？

贾继东教授：我们这里所说的重叠综合征，特指AIH与原发性胆汁性胆管炎（PBC）重叠，或AIH与原发性硬化性胆管炎（PSC）重叠，与风湿科的“重叠综合征”概念不同，需加以区分。

真正的重叠综合征发病率不高，例如在PBC患者中约占10%（具体与诊断标准有关）。以 PBC-AIH重叠为例，PBC本身主要表现碱性磷酸酶等胆管酶升高，但也可伴轻度转氨酶升高及抗核抗体阳性，但这些并非诊断PBC-AIH重叠综合征的充分依据。必须同时具备明确的生化（转氨酶明显升高）、免疫学（IgG明显升高）及病理学特征（淋巴浆细胞性界面炎），并符合公认的诊断标准，才能确诊。反过来，也不能仅凭AIH患者出现胆管酶升高，就判定为AIH-PBC重叠综合征。严格掌握诊断标准可避免误用激素。一旦确诊为PBC-AIH重叠综合征，通常需启动激素治疗；若诊断把握不高，可先给予熊去氧胆酸治疗3到6个月，如果胆酶降低而转氨酶仍高，再考虑开始激素治疗。

这里再次强调一下，临床上真正的PBC-AIH重叠综合征并不多见，诊断应依据一定标准，不能凭主观印象或“看似符合部分条件”下结论，更不应在诊断不确定时轻易加用激素，以免对患者造成不利影响。

— PART. 02 —

临床治疗

激素治疗的个体化与并发症防控

《国际肝病》：2025年指南明确提出AIH需长期甚至终身管理，但长期使用糖皮质激素可能导致骨质疏松、糖尿病等副作用。您在临床中如何制定个体化的停药或减量方案？如何监测长期治疗中的并发症？

贾继东教授：目前，我国指南、亚太指南以及最新更新的欧洲肝病学会指南、英国指南均强调，AIH的激素治疗可采用小剂量方案，即每日每公斤体重 0.5 mg即可。既往研究表明，使用大剂量方案与小剂量相比，生化应答率并无显著差异，但大剂量时副作用较多。

其次，减量不宜过快。多项研究（包括马雄教授团队的研究）表明，至少要经过 3 周以上的时间从较高剂量减至每日 20 mg 以内，这样患者的远期预后较好。若减量过快，不仅疗效不佳，还易出现病情反弹，一旦反弹往往需要更大剂量才能控制，因此在治疗初期应采取小剂量起始，并遵循缓慢减量的原则。

第三，维持治疗时间要足够长。一般建议维持 2–4 年。即便患者已达到“完全生化应答”（即转氨酶与免疫球蛋白均恢复正常），若维持时间不足（如仅半年或一年），肝活检仍可能显示肝内炎症和坏死病变未完全消退。因此，应在完全生化应答基础上，继续维持治疗 1–2 年，再考虑逐步减量停药。

值得注意的是，减量顺序通常为先缓慢减少激素用量，最后在免疫抑制剂（如硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯）长期维持下逐渐减停激素，整个过程需高度个体化，依赖医生的临床经验，也需要患者的耐心、理解与配合。总体原则是“欲速则不达”——减量过快易致复发，需事前向反复患者解释清楚。

第四，在治疗过程中，应密切监测血压、血糖、血脂及骨代谢情况（尤其是骨质疏松）。如出现高血压、糖尿病等，应与相应专科协作处理。若存在骨量减少或骨质疏松倾向，应常规补充维生素 D 与钙剂；严重者可使用双膦酸盐类药物，或每半年注射一次长效地舒单抗。

最后，还需注意长期使用激素易导致的体重增加，进而诱发代谢相关脂肪性肝病，这不仅会增加治疗复杂性，还可能因脂肪性肝炎引起转氨酶升高，后者与AIH本身的病情变化相混淆。因此，应指导患者进行饮食控制与规律运动，尽量维持健康体重，避免激素相关副作用，尤其是防止代谢相关脂肪性肝病对病情判断造成干扰。

— PART. 03 —

临床趋势与未来展望

《国际肝病》：您认为未来5年AIH领域最值得关注的研究方向是什么？例如，是否会从“抑制免疫”转向“调节免疫平衡”？中国学者如何在国际研究中发挥更大作用？

贾继东教授：自身免疫性肝脏疾病，特别是AIH，在过去 50 多年里临床进展相对缓慢。自 20 世纪 70 年代对该病认识逐渐深入，并开始采用激素联合硫唑嘌呤治疗以来，至今一线治疗仍以这一方案为主（目前吗替麦考酚酯亦可作为一线替代选择）。此外，还有二线或三线药物如他克莫司、英夫利昔单抗及利妥昔单抗单抗等，多为个案报道或小样本观察性研究，其疗效核安全性尚待在较大人群中总结和验证。总体来看，该领域进展相对较慢，主要原因在于我们对其真正发病机制的理解仍不深入。

对于AIH的发病机理，目前可简化的理解为：有遗传易感性的个体，在环境因素触发下，患者丧失了对自身肝细胞的免疫耐受，而并非简单的免疫功能过低或过强，而是一种免疫紊乱状态——机体无法正确识别自身组织。现有的治疗方法再本质上属于非特异性免疫抑制，虽有一定疗效，但并非针对病因的治疗，特异性较差。

应借鉴风湿、皮肤及肿瘤等领域在免疫研究与生物制剂应用方面所取得的研究成果和临床经验。肝病领域未来或可先从难治性患者入手，将已在其他学科验证有效的免疫调节剂或其它生物制剂应用于AIH的治疗，观察其能否能改善疗效；随后再探索在初治患者中使用，以期在取得疗效的同时，减少激素用量、甚至实现激素停药。

为此，肝病工作者需在临床观察—基础研究－转化研究这一循环链条上持续努力。只有在传承传统激素与免疫抑制剂有效经验的同时，积极探索、引入并验证新兴免疫调节与生物治疗手段，才能紧跟医学发展步伐，全面提升自身免疫性肝病的诊疗水平，更好地应对这一领域里的临床挑战。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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