编者按

随着生活方式改变与肥胖率上升，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）已成为影响全年龄段的重要健康问题，其发病与糖脂代谢紊乱密切相关，给儿童、成人及老年人群均带来显著肝病负担。《国际肝病》推出“肝病代谢专题系列”访谈，本期我们专访了首都医科大学附属北京佑安医院张晶教授，围绕儿童与老年MAFLD的临床特点、干预策略、肝源性糖尿病以及合理用药等关键议题，分享其临床见解与管理经验，以期为临床实践提供参考。

《国际肝病》

儿童肥胖率上升导致儿童MAFLD发病率逐年增高，与成人相比，儿童肝脏代谢系统尚未发育成熟，其MAFLD的发病机制是否存在特殊性？

张晶教授：首先，儿童MAFLD确实存在一些特殊性，尤其在临床表现上与成人有明显差异，其中最关键的就是作为诊断“金标准”的病理学特征——儿童脂肪肝与成人有着显著不同。

从肝纤维化的发生部位来看，肝脏内的汇管区与中央静脉是两个关键解剖结构。其中，儿童脂肪肝相关肝纤维化主要从汇管区启动，部分可随病情进展向肝小叶内延伸；而成人脂肪肝相关肝纤维化则常起始于中央静脉周围区域，多表现为窦周纤维沉积。也就是说，二者在疾病的病理学表现上已存在显著差异，但目前这种差异产生的原因尚不明确。

其次，儿童脂肪肝的肝细胞脂肪变程度往往更为严重。在部分儿童病例中，80%~90%的肝细胞会出现脂肪变；而成人肝细胞脂肪变程度达到40%~70%，就已属于较严重水平。由此可见，儿童MAFLD在肝细胞脂肪变程度上与成人也存在较大差异，不过这种差异的具体机制同样尚未明确。

不过从高危因素来看，儿童MAFLD与成人脂肪肝存在较多相似性。二者的高危因素均包括不健康的生活方式，例如肥胖、运动不足、热量摄入过量、过量饮用软饮料、肌肉量减少等，此外遗传背景也会对发病产生影响，这些方面与成人脂肪肝的高危因素较为一致。

总体而言，由于儿童脂肪肝的临床研究难度较大，目前对于儿童与成人MAFLD存在上述差异的具体机制，尚未形成明确结论。

《国际肝病》

在临床管理中，如何为儿童患者制定安全的干预方案，避免因过度控制代谢指标影响生长发育？

张晶教授：在儿童MAFLD的干预中，首先要明确的是，儿童肥胖的评估标准与成人完全不同。儿童是否存在超重或肥胖，并非依据成人的BMI（体重指数）标准判断，而是需要结合儿童专属的生长曲线来综合评估。

其次，对于成人而言，即便因饮食控制过度导致短期内营养不良，通常问题不会过于严重，因为成人各生理系统的代偿能力相对较好。但儿童的情况截然不同：儿童正处于生长发育的关键阶段，在为其控制体重、改善MAFLD的同时，必须同步保障生长发育所需的营养供给，因此营养干预方案的制定必须经过严格的科学计算。

举例来说，针对成人的体重管理，我们可能会建议减少1/3的热量摄入，即便非专业医生，也可向患者提供此类相对简单的干预方案。但针对儿童，以我们中心的实践为例，必须由专业营养师进行细致的个体化计算：既要确保儿童能正常长高、实现健康成长，同时又要通过合理调控实现体重的有效控制，避免体重过度增长。

因此，儿童MAFLD干预方案的核心原则是：营养干预必须经由营养师精准测算，在达成减重、改善代谢指标目标的同时，充分满足患儿生长发育的营养需求，这是保障儿童干预安全性与有效性的关键所在。

《国际肝病》

老年人群体常同时存在“慢性肝病”与“多器官代谢功能衰退”，这类患者在使用保肝药物、代谢调节药物时，如何规避药物间的相互作用？

张晶教授：首先，脂肪肝本身属于代谢异常的一部分，这类患者往往合并多种代谢相关疾病，如冠心病、高血压、糖尿病和高血脂等。

因此，在药物选择上，我们应优先考虑那些能够针对多种疾病共同发病机制、具有多重治疗作用的药物。例如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等，不仅能降糖、降脂、减重，对脂肪肝也有一定改善作用。选择此类药物，既能通过单药实现多器官、多疾病的获益，减少患者用药种类，降低药物相互作用风险。从长期来看，这类药物通过改善核心代谢紊乱，有助于改善患者远期预后。因此，在用药前应全面评估患者的全身疾病情况，尽量选用具有多重获益的药物。

其次，要抓住主要矛盾。例如，若老年脂肪肝患者尚未出现明显肝纤维化，通过生活方式干预即可逆转脂肪变，则不一定需要用药。我们应严格掌握药物适应证，避免过度治疗。

总结来说，用药策略可归纳为三点：一是优选具有多重获益的药物；二是避免不必要的药物叠加；三是对必须使用的药物加强监测。

特别是在联合用药过程中，需密切观察药物之间的相互作用，及早发现潜在影响。同时还应监测患者的不良反应，包括肝肾功能等指标，避免因药物相互作用导致复杂用药或不良反应的发生。

《国际肝病》

临床中部分肝病患者会出现“肝源性糖尿病”，这类糖尿病与2型糖尿病在发病机制上有何区别？治疗时是否需要兼顾“保肝”与“降糖”，常用的降糖药物对肝脏是否存在潜在影响？

张晶教授：肝源性糖尿病并非由单纯肝损伤引发，通常指先出现肝硬化，后续再发生的糖尿病。肝脏作为代谢中枢，肝硬化患者对胰岛素、胰高血糖素等糖代谢相关激素的代谢会发生明显变化，且肝糖原储备会下降。

正因如此，肝硬化患者的糖尿病患病率显著高于普通人群，目前认为平均患病率约30%；且随着肝功能恶化，按Child-Pugh分级越高，糖尿病发生率也越高，这是肝源性糖尿病与2型糖尿病在发病机制层面的核心差异。

此外，这类患者的血糖调节难度较大，既易出现高血糖，也易发生低血糖，因此需对其血糖进行严密监测，尽可能将血糖控制在合理范围，尤其要警惕低血糖的危害。

在血糖控制目标上，需结合肝硬化阶段区分：若处于肝硬化代偿期，血糖控制目标与无肝硬化患者一致；若进入失代偿期，需适当放宽血糖控制标准，同时加强患者营养支持，避免因严格控糖影响营养摄入；对于特别晚期的患者，血糖控制可进一步放宽，例如空腹血糖控制在10 mmol/L以下即可，对糖化血红蛋白无特殊要求。

治疗用药方面，需避免使用可能增加肝癌风险的药物，如磺脲类药物、格列奈类药物，应选择其他适宜的降糖药物。同时，还需关注肌少症问题：肝硬化本身会导致肌肉减少，糖尿病也会加重这一情况，因此需充分评估患者的营养状态、血糖水平及肝功能状态，综合制定个体化管理方案。综上，肝硬化合并糖尿病的临床管理较为复杂，需全面评估、谨慎治疗。

张晶 教授

首都医科大学附属北京佑安医院

主任医师，教授，博导

肝病中心三科主任，脂肪性肝病诊疗暨减重中心主任

中华医学会肝病学分会脂肪肝/酒精性肝病及药物性肝损伤学组学组委员

中国研究型医院学会肝病专业委员会脂肪肝与酒精肝学组委员

北京医学会肝病学分会常委兼秘书

北京医学会健康管理学分会常委

北京预防医学会肝病预防与控制专业委员会副主任委员

（来源：《国际肝病》编辑部）

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