编者按：中毒性休克综合征是一种由金黄色葡萄球菌或链球菌毒素引起的高致死率急重症，起病急骤、进展迅猛，早期识别和及时干预是挽救生命的关键。在第十届中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专委会学术会议上，首都医科大学附属北京佑安医院孔明教授在主题报告中，通过一例自身免疫性肝炎患者服用免疫抑制剂后发生金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征的典型病例，系统阐述了该病的发病机制、临床特点、诊断要点及治疗策略。

病例简介

基本信息：患者女性，44岁，因“肝功能异常2年余，脱发伴乏力5天，左下肢肌肉疼痛伴发热1天”于2024年9月23日就诊。

现病史：患者2年余前体检发现转氨酶轻度升高，未行诊疗及定期复查。2024年8月就诊于我院，肝功能检查示丙氨酸氨基转移酶50 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶116U/L，总胆红素63.7μmol/L，直接胆红素 58.2μmol/L，总蛋白74.4g/L，白蛋白 28.3g/L，谷氨酰转肽酶223U/L, 碱性磷酸酶118 U/L；抗核抗体1:1000（为核均质，胞浆颗粒型）；抗平滑肌抗体阴性；抗肝肾微粒体抗体1型阴性；抗可溶性肝抗原阴性；肝炎病毒标志物为阴性，免疫球蛋白IgG：32g/L。肝穿刺活检病理示肝小叶及汇管区中－重度淋巴浆细胞性界面炎，符合自身免疫性肝炎（G3S4）诊断。

8月22日起给予甲泼尼龙治疗诱导缓解，之后完善TPMT基因检测为野生型（正常酶活性）。8月29日门诊复查血常规：白细胞计数9.69X109/L、中性粒细胞绝对值7.34X109/L、血红蛋白102g/L、血小板计数206X109/L。8月30日加用硫唑嘌呤50mg/qd维持治疗。9月7日复查血常规白细胞计数、中性粒细胞绝对值、血小板计数在正常范围，血红蛋白109 g/L。9月15日白细胞计数3.5X109/L、中性粒细胞绝对值1.7X109/L、血小板计数86X109/L，血红蛋白101g/L，未停用硫唑嘌呤。入院前5天（9月18日）患者出现乏力伴脱发，症状逐渐加重，未予重视。1天前（9月22日）左下肢肌肉疼痛剧烈，无法行走，伴发热，自服退热药后就诊。门诊血常规示白细胞计数1.14X109/L，中性粒细胞绝对值0.03X109/L，红细胞计数2.44X1012/L，血红蛋白83 g/L，血小板计数88X109/L；肺部CT显示左肺结节状、片状实变影及条索影，考虑左肺炎症，双肺多发结节，较大者直径约10mm，后为进一步诊治收入院。

既往史：高血压病史3年。

体格检查：体温36.7℃，脉搏105次/分，呼吸30次/分，血压71/50 mmHg。神志清，精神弱。四肢末梢湿冷，皮肤及巩膜轻度黄染，呼吸急促。腹部平软，左下肢明显触痛，双侧足背动脉搏动良好。

实验室检查（入院当日）：

• 白细胞计数0.34X109/L，红细胞计数2.12X1012/L，血红蛋白72 g/L，血小板计数 74X109/L；
• 血气分析：pH 7.417，二氧化碳分压20.3mmHg，氧分压98.4mmHg，实际碳酸氢根13.2 mmol/L，标准碳酸氢根 17.8 mmol/L，剩余碱 -11.6 mmol/L，乳酸 9.27mmol/L；
• 血生化：丙氨酸氨基转移酶18 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶20U/L，总胆红素32.1μmol/L，直接胆红素 19.4μmol/L，总蛋白51.7g/L，白蛋白 29.7g/L，尿素9.12 mmol/L，肌酐170 μmol/L，肾小球滤过率31.1mL/min/1.73m2，钾3.5 mmol/L，肌酸激酶231U/L，肌酸激酶同工酶2.77ng/mL，肌红蛋白836ng/mL，肌钙蛋白 0.035ng/mL，
• 降钙素原36.74 ng/mL, C-反应蛋白120.3 mg/L。

影像学检查

图1. 入院胸部CT（引自讲者会议幻灯）

诊疗经过

入院当日（9月23日）

• 9:00：患者诉乏力、下肢疼痛，血常规回报粒细胞减少门诊发现粒细胞减少。
• 10:30入院，诊断为脓毒症休克、急性造血功能停滞、肺炎、下肢软组织感染、代谢性酸中毒、急性肾功能不全、自身免疫性肝硬化、高血压。患者存在休克表现（脉搏105次/分，呼吸30次/分，血压71/50mmHg，四肢末梢湿冷）、肺部炎症，考虑粒细胞缺乏继发感染中毒性休克可能性大，给予积极的补液扩容、升压治疗，伏立康唑联合亚胺培南西司他汀经验性抗感染治疗，在去甲肾上腺素1.2μg/kg/min静脉泵入下，血压仍波动在85-90/40-60mmHg。
• 13:30：转入ICU，给予美罗培南抗感染、升白细胞、升血小板、纠正贫血、抗休克等综合治疗。完善血培养、NGS等检查；下肢软组织疼痛部位皮肤无红肿，皮温正常。超声及双下肢动脉静脉超声未见异常；患者病情仍快速进展，出现肾功能衰竭，持续无尿，伴心功能不全，明显喘憋，不能平卧，血压维持不住。

入院第2天（9月24日）

患者喘憋明显，端坐呼吸，烦躁不安，双肺湿啰音，无尿。给予呋塞米、吗啡、甲强龙80mg，多巴酚丁胺联合间羟胺持续泵入维持血压，启动CRRT治疗。

入院第3天（9月25日）

持续CRRT，血管活性药物维持血压。下肢出现红肿。NGS回报：金黄色葡萄球菌（序列数4953），给予康替唑胺抗感染。

入院第5天（9月27日）

患者神志清，精神弱，无发热。停用血管活性药物，血压稳定。24小时尿量1000ml，停止CRRT治疗。下肢疼痛明显，出现红肿、瘀斑、水疱。

9月27日至10月8日

肾功能好转，肝功能稳定，但间断发热，体温最高39℃，下肢仍疼痛明显。继续给予康替唑胺+美罗培南抗感染，加用解热镇痛药缓保肝、营养支持、对症治疗。

10月8日

转回普通病房，神志清，生命体征平稳。停用解热镇痛药，停用血管活性药物。血压稳定。手足可见大面积表皮剥脱，下肢皮肤红肿，局部呈黑褐色。

实验室检查示

• 白细胞计数14.94X109/L，血红蛋白71 g/L，血小板计数 94X109/L；
• 血生化：丙氨酸氨基转移酶13 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶22U/L，总胆红素21.5μmol/L，白蛋白 31.4g/L；PTA 52%
• 肌酐40 μmol/L，肾小球滤过率121mL/min/1.73m2；
• 降钙素原0.74 ng/mL, C-反应蛋白70.3 mg/L。

10月9日

患者高热39℃，复查NGS示金黄色葡萄球菌（序列数56），给予康替唑胺治疗。外科会诊，局部探查发现下肢坏死部分深入，建议清创。清创次日体温恢复正常。

共进行三次清创（10月9日、12月14日、1月16日）。康替唑胺抗感染至肺部病灶消失、下肢皮肤状况稳定。原发病治疗改为激素联合吗替麦考酚酯。

2025年8月30日最近一次随访，肝功能、肾功能正常，血常规三系正常，免疫球蛋白正常，下肢遗留皮肤瘢痕。

中毒性休克综合征

概述

中毒性休克综合征是（TSS）是一种由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起的罕见、危及生命的疾病。

金黄色葡萄球菌TSS的发病机制包括：

• 超抗原作用——主要由中毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）或其他肠毒素（如SEA、SEB）驱动，这些超抗原直接结合MHC II类分子和T细胞受体，导致大量T细胞活化和细胞因子释放，引发“细胞因子风暴”，导致多脏器功能衰竭。
• 免疫逃逸——TSST-1通过过度激活免疫系统，反而抑制正常的免疫应答，促进细菌的免疫逃逸。
• 定植与感染——金黄色葡萄球菌在黏膜部位定植（尤其是缺乏中和抗体的个体），产生TSST-1（87%的阴道分离株携带该毒素）。
• 毒素多样性——菌株可能同时携带多种毒素基因（如PVL和TSST-1），增强毒力。

TSS临床表现及诊断要点

• 临床表现包括：急性全身症状（高热、低血压、多器官功能障碍）；皮肤黏膜表现（弥漫性红斑、脱屑尤其是手掌和足底，感染部位炎症）；长期后遗症（患者可能在15年内面临再住院风险，尤其是心血管和肾脏疾病）。
• 诊断标准包括：微生物学证据（从感染部位分离出产TSST-1的金黄色葡萄球菌，血培养可能为阴性）；毒素检测（通过PCR或免疫学方法检测TSST-1或其他超抗原基因）；临床标准（符合发热、低血压、多系统受累等典型表现，并排除其他感染性休克）。

金黄色葡萄球菌TSS与链球菌TSS的鉴别要点见下表：

表1. 金黄色葡萄球菌TSS与链球菌TSS的鉴别要点

（引自讲者会议幻灯）

治疗及长期管理

• 抗生素治疗首选β-内酰胺类（针对甲氧西林敏感菌株）或万古霉素（针对MRSA），联合克林霉素（抑制毒素合成）。疗程需覆盖定植部位。
• 免疫调节方面，静脉注射免疫球蛋白可中和超抗原，减轻细胞因子风暴。
• 支持治疗包括液体复苏、血管活性药物维持血压、器官功能支持。
• 长期管理需对康复患者进行随访，监测迟发性器官损伤。

病例特点回顾与诊治思考

患者为中青年女性，AIH相关肝硬化（代偿期），接受甲泼尼龙联合硫唑嘌呤治疗。出现粒细胞缺乏（未及时就诊及停用硫唑嘌呤）。手指皮肤破损后出现下肢疼痛、发热、休克，肾脏、肌肉、肝脏等多脏器功能衰竭。血培养及NGS均提示金黄色葡萄球菌。病程中呈现典型的手足表皮松解剥脱表现。

该病例引发以下思考：硫唑嘌呤治疗的监测和管理——患者TPMT基因检测为野生型，但可能存在其他基因型（如NUDT15纯合突变）影响药物代谢。TSS的早期识别至关重要。TSS治疗需注意克林霉素、免疫球蛋白的应用，对于深部组织感染需多次清创。长期管理需关注复发风险。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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