编者按：“消除丙肝”在过去只是一个美好的愿望，而当下已经成为一个现实可及的目标。从WHO的指南[1]推荐中就可以看到，一个全员治疗、简化治疗的格局正在形成。在2019年的欧洲肝脏研究学会（EASL）年会上，如何“消除丙肝”更是成了会议的主旋律之一。EASL关于消除HCV的政策声明（EASL’s policy statement on HCV elimination）中[2]建议：

 

提高卫生专业人员、患者、政策制定者、媒体和公众对HCV的认识

 

实施减轻危害的措施

 

在有关环境下进行快速检测和治疗，特别是针对高危人群

 

增加有资格开具处方的人员的数量，改善获得治疗及护理的机会

 

尽早治疗每一位HCV感染者

 

以合理的价格提供 DAA

 

当前距离实现“消除丙肝”这个目标（2030）还有十年，《国际肝病》有幸邀请到了德国汉诺威大学Michael P. Manns教授和首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授，为我们就这一话题作阶段性的总结和展望。

 

Michael P. Manns教授和贾继东教授

 

《国际肝病》：几年前，我们还在讨论先治疗那些风险最高、疾病最严重的患者，但现在，我们的目标已经向“消除肝炎”出发了。是什么促成了这样的转变？

 

Manns教授：在许多国家，新感染的丙型肝炎患者人数仍然高于治愈的丙型肝炎患者人数。现在丙型肝炎的疫苗研发仍然没有成功，因此减轻丙型肝炎负担的这个目标只有通过消除丙型肝炎才能达到。现在的药物疗效>90%，几乎没有副作用，因此这个目标似乎是可以实现的。我们要讨论的是，这个目标什么时候能够实现。

 

贾教授：从基于疾病的严重程度优先治疗有明显肝纤维化或肝硬化的患者，到给所有患者提供治疗，这个转变主要是由于药物疗效的提高，使我们能够治疗所有丙型肝炎患者，同时也要归功于药物可及性和可负担性的提高。现在，我们可以尝试治疗所发现的所有患者，而不是仅仅关注那些晚期疾病患者。我认为这很有道理，因为治疗越早，临床效果越好。

 

《国际肝病》：EASL指南和WHO指南都推崇相对简化的丙型肝炎管理方案，比如使用泛基因型药物而无需基因分型，使用不含蛋白酶抑制剂的药物来减少对肝功能检测的需求和提高安全性。这种简化的治疗模式在欧洲的开展情况如何，取得了什么样的成效？

 

Manns教授：泛基因型治疗方案具有很大优势。现在我们可用的方案其应答率（SVR）超过了90%。我们几乎可以不受限制地治疗所有丙型肝炎患者，再没有特殊人群。除疗效和安全性外，这些方案很简单，不过也有成本问题。我们仍然有基因型特异性的方案，具有一定的成本优势，但在其他情况下，大多数患者现在都使用泛基因型方案治疗。

 

《国际肝病》：中国有全球最多的丙型肝炎患者，他们的试验数据和实践应用经验，对全球丙型肝炎的管理有重要的参考价值。DAA在中国患者中的应用情况如何，与全球的应用经验相比有什么特别的地方？刚才Manns教授谈到的简化治疗模式，在即将更新的中国丙型肝炎指南中会做怎样的考虑？

 

贾教授：目前，多数主流DAA方案（但并非全部）已在中国大陆获得批准，但均尚未纳入基本医疗保险报销目录。这导致了一些问题，尽管DAA在国内的价格显著低于西方国家，但仍远高于中国普通民众可负担水平。目前，亟需将其列入医保报销目录。我们大家都知道，国家的医保保险目录正在修订中，按常规进度来看，有望今年年底，我们可以看到治疗丙型肝炎的DAA纳入医保报销目录。从这方面来说，我们还处在使用DAA治疗丙型肝炎患者的非常初期的阶段。一些患者通过非正式渠道从中国境外获取DAA，虽然可能有效，但毕竟存在用药安全性风险和法律方面的担忧，这并不是我们希望看到的。未来，医保报销目录的更新连同即将发布的丙型肝炎诊疗临床实践指南的更新，有望大大提高DAA在中国的使用率。

 

《国际肝病》：距离WHO“消除肝炎”的目标只有十年了，我们能不能如期实现这个目标？欧洲还需要做什么？中国还需要做什么？ 

 

Manns教授：我认为治疗丙型肝炎已经变得相当容易了。成本仍然是西方国家的一个问题。欧洲国家的丙型肝炎患病率低、中、高不等，一些国家将在2030年实现这个目标，而其他国家则实现不了。总体而言，我认为需加强丙型肝炎的筛查。在许多国家，筛查丙型肝炎尚未成为常规操作。

 

除筛查以外，如果我们检测到丙型肝炎，我们还应该加以治疗。所有诊断为丙型肝炎的患者均应接受治疗，这一点非常重要。另外，发现并且治疗高危人群有着尤为重要的意义。如果我们不在这些高危人群中消除丙型肝炎，我们也就无法在整个人群中消除感染。

 

贾教授：正如我所提到的，几乎所有的DAA方案都已经或很快将在中国获得批准，简化的诊疗流程和泛基因型治疗方案将成为趋势（注）。我们已经有药可用了，故最重要的是提高人群和医务人员对丙型肝炎的认识和治疗水平。我们还需要通过科普宣传教育等形式，告诉公众特别是有丙型肝炎高危因素（例如，既往有输血史、有偿献血史等）到医疗机构去检测HCV，一旦确诊即应该接受相应的治疗。

 

我们还需要进一步完善改进报销政策。公众需要的是可获得、可负担，且可报销的药物。

 

最后，作为肝病医生，我们必须非常熟悉不同方案的利弊，优化不同药物方案，正确诊疗和治疗处于疾病的不同阶段以及有其他合并疾病的患者。

 

最后，对于丙型肝炎来说，由于至今尚无疫苗，所以DAAs不仅可以治愈丙型肝炎，而且也可以通过减少传播而预防新发感染。

 

注：至今，国际指南所推荐的主流治疗方案所包含的DAA在我国均已得到批准，但索磷布韦维帕他韦片（商品名丙通沙?）仍是目前唯一进入国家基本药品目录的DAA类药物[3]。另外，来迪派韦索磷布韦片（商品名夏帆宁?）也已在我国获批用于治疗基因1~6型成人慢性丙型肝炎和12至18岁的青少年丙型肝炎[4]。

 

参考文献：

 

1.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/

 

2.EASL Policy Statement on Hepatitis C Elimination. Eliminating Hepatitis C–an Action Planhttps://easl.eu/wp-content/uploads/2019/04/EASL-POLICY-Eliminating-Hep-C-FINAL.pdf

 

3.国家基本药物目录（2018年版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会.

 

4.来迪派韦索磷布韦片（夏帆宁?）说明书