前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
肝切除术后门静脉血栓（PH-PVT）是一种严重并发症，可导致顽固性腹水和肝功能衰竭等。曾有研究报道了PH-PVT形成的危险因素，如右半肝切除术、切除面积大、手术时间长、入肝血流完全阻断（Pringle’s maneuver）时间长、尾状叶切除术、脾切除术、门静脉节段切除术、术后胆漏、术后门静脉直径和汇入角度（Yoshiya S, et al. World J Surg. 2014;38:1491-7; Kuboki S, et al. Am J Surg. 2015;210:878-85.e2; Han JH, et al. Ann Surg Treat Res. 2019;96:230-6; Uchida T, et al. Anticancer Res. 2019;39:5019-26）。
World Journal of Surgery杂志于2020年5月在线发表了一篇题为《原发性肝癌经腹腔镜和开腹肝切除术后门静脉血栓形成的危险因素和结局：一项单中心研究》的文章，旨在探索腹腔镜和开腹肝切除术治疗原发性肝癌后PH-PVT形成的危险因素和结局。
Akira Mori等回顾性纳入2006年1月至2016年8月于日本大阪红十字会医院行肝切除术的原发性肝癌连续性病例，共622例。21例（3.4%）患者术后并发PH-PVT，其中Ⅰ级7例、Ⅱ级13例、Ⅲ级1例。与无PH-PVT的患者相比，PH-PVT患者年龄更大。413例患者行开腹肝切除术，行右半肝切除术的患者（4.1%）PH-PVT的发病率更高；209例患者行腹腔镜肝切除术，行左外叶切除术（21.2%）和右半肝切除术（16.7%）的患者PH-PVT的发病率更高。5例PH-PVT患者接受保守治疗；15例接受抗血栓药物治疗；1例行手术治疗。随访期间，17例患者PH-PVT缓解；3例患者发生门静脉海绵样变性和/或狭窄；1例右半肝切除术后并发Ⅲ级PH-PVT的患者行二次手术，但死于肝衰竭。
总的来说，患者年龄及左外叶切除术是PH-PVT形成的危险因素。腹腔镜左外叶切除术和右半肝切除术的患者发生PH-PVT风险相对更高。右半肝切除术常可导致重度PH-PVT。术中妥善处理门静脉血管和PH-PVT的早期治疗是必要的。
重要研究结果分析及其临床意义
1、纳入患者的特征及PH-PVT危险因素
（表源自文献）
共纳入622例行肝切除术的原发性肝癌患者。其中，男性434例，女性188例。平均年龄为68.9±9.9岁。552例患者为肝细胞癌（HCC），53例为肝内胆管癌（ICC），17例为混合型肝癌。增强CT检查提示，21例（3.4%）患者形成PH-PVT；诊断时间为术后第2-30天（平均时间为7天）。
术前危险因素中，PH-PVT患者的年龄显著高于无PH-PVT患者（75.3±6.3 vs 68.7±9.9岁，P = 0.0006）。性别（P = 0.07）、病因（P = 0.3）、血小板数量（P = 0.2）、凝血酶原时间（P = 0.6）、活化部分凝血活酶时间（P = 0.2）、吲哚菁绿试验K值（P = 0.4）、Child–Pugh评分（P = 0.4）和经皮经肝门静脉栓塞术（P = 0.6）等在两组之间无显著差异。
手术危险因素中，两组患者的肝切除部位显著不同（P＜0.001），行左外叶切除术的患者PH-PVT发病率最高。行腹腔镜手术的患者PH-PVT发病率高于开腹手术的患者，但无显著差异（P = 0.06）。手术时间（P = 1）、失血量（P = 0.3）、Pringle频率（P = 0.1）、Pringle总时间（P = 0.1）和脾切除术（P = 0.6）等在两组之间无显著差异。
肿瘤及肝脏因素中，肿瘤大小（P = 0.6）、肿瘤数量（P = 0.7）、门静脉侵犯（P = 0.6）、肝静脉侵犯（P = 0.4）、肝动脉侵犯（P = 0.6）、胆管侵犯（P = 0.3）和肝实质纤维化（P = 0.9）等在两组之间无显著差异。
多因素分析显示，肝切除部位（P = 0.003）和年龄（P = 0.006）为PH-PVT形成的独立危险因素。
2、不同肝脏切除部位和手术方法分组中PH-PVT的发病率（表源自文献）
根据肝切除部位和手术方法分组，PH-PVT发病率分别为：部分肝段切除术的患者中4例（1.2%，开腹2例、腹腔镜2例）、左外叶切除术的患者中8例（17.0%，开腹1例、腹腔镜7例）、其他叶切除术的患者中2例（2.7%，开腹2例）、左半肝或左三区切除术的患者中2例（2.9%，开腹2例）、右半肝或右三区切除术的患者中5例（5.9%，开腹3例、腹腔镜2例）、中央二区切除术的患者中0例。
亚组分析中，行腹腔镜左外叶切除术的患者PH-PVT发病率（7/33，21.2%）高于开腹左外叶切除术的患者（1/14，7.1%），但两组间无显著差异；行腹腔镜右半肝或右三区切除术的患者PH-PVT发病率（2/12，16.7%）高于开腹右半肝或右三区切除术的患者（3.73，4.1%），但两组间无显著差异。
3、不同肝脏切除部位和手术方法分组中PH-PVT的分级（表源自文献）
根据Yerdel分级，PH-PVT Ⅰ级13例、Ⅱ级7例、Ⅲ级1例。
Ⅲ级PH-PVT仅存在于行开腹右半肝或右三区切除术的患者中，且该术式PH-PVT发病率略高（3/73，4.1%）。
行腹腔镜手术的患者中，Ⅱ级PH-PVT存在于左外叶切除术和右半肝或右三区切除术的患者。
右半肝切除术可导致重度PH-PVT，该结果与既往研究相似（Yoshiya S, et al. World J Surg. 2014;38:1491-7; Kuboki S, et al. Am J Surg. 2015;210:878-85.e2; Uchida T, et al. Anticancer Res. 2019;39:5019-26）。这可能与术后门静脉主干血管扭转和血液湍流有关。
4、PH-PVT治疗及预后
（图源自文献）
21例PH-PVT患者中，5例因轻度血栓接受保守治疗、15例接受抗凝和/或抗血小板药物治疗、1例因Ⅲ级PH-PVT行手术治疗。
17例患者1年后PH-PVT缩小或消失，包括5例接受保守治疗的患者。2例患者和1例患者于7个月后分别发生门静脉海绵样变性和狭窄，但在持续的抗血栓治疗下肝功能维持良好。1例Ⅲ级PH-PVT患者于肝切除术后第9天再次行手术治疗，但于术后第18天死于肝衰竭。
总结及展望
总的来说，高龄和左外叶切除术是PH-PVT形成的危险因素。腹腔镜左外叶切除术和右半肝切除术更易发生PH-PVT。右半肝切除术易引起重度PH-PVT。术中妥善处理门静脉血管和术后早期治疗PH-PVT是必要的。基于此，Akira Mori等于2016年9月至2019年3月期间在肝切除术中采用柔和电凝快速止血，PH-PVT发病率降至2/104（1.9%）；其中，1例患者在开腹右半肝切除术后发生Ⅲ级PH-PVT，1例患者在腹腔镜右半肝切除术后发生Ⅱ级PH-PVT。这两例患者诊断及时，且抗血栓药物治疗有效。
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作者简介
李谦谦，北部战区总医院消化内科，大连医科大学研究生院。以第一作者在SCI期刊发表文章4篇，核心期刊发表指南摘译1篇。SCI期刊BioMed Research International的审稿专家。
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“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，北部战区总医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AME Medical Journal杂志Editor-in-Chief、Advances in Therapy杂志Advisory Editorial Member、BMC Gastroenterology杂志Associate Editor、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为33，总共3684次引用。
