脂肪性肝病已成为全球慢性肝病的主要负担，其发病与代谢功能障碍和酒精暴露密切相关。然而，在同时存在代谢和酒精风险的人群中，脂肪性肝病的流行病学特征、疾病严重程度及影响因素仍缺乏系统性研究。近期发表于Journal of Hepatology的一项前瞻性队列研究，首次对这一高风险人群进行了全面评估，为理解脂肪性肝病的疾病谱及制定干预策略提供了重要依据。

该研究（DECIDE项目）在丹麦欧登塞大学医院开展，采用前瞻性设计，从2017年10月至2022年11月期间，通过电子邀请随机招募30-75岁的社区居民，分为两个队列：代谢队列（BMI＞30 kg/m2或2型糖尿病，无长期过量酒精摄入）和酒精队列（持续或既往过量酒精摄入≥5年，男性≥36 g/d，女性≥24 g/d）。排除已知慢性肝病、癌症等人群后，最终纳入3123例参与者（代谢队列1599例，酒精队列1524例）。

研究采用振动控制瞬时弹性成像（FibroScan）测量肝脏硬度（LSM）和控制衰减参数（CAP），分别评估肝纤维化和脂肪变性。对LSM≥8 kPa者进行肝活检，病理评估采用Kleiner评分系统。同时收集代谢指标、酒精摄入史、基因多态性（如PNPLA3、MBOAT7）及社会人口学数据。

文章重要图表摘要

研究发现，70%的参与者（n=2197）被诊断为脂肪性肝病（SLD），其中MASLD占51%（n=1603），MetALD占13%（n=398），ALD占6.3%（n=196）。代谢队列中SLD患病率显著高于酒精队列（77% vs. 63%），但ALD仅在酒精队列中出现（95%）。这一结果表明，在同时存在代谢和酒精风险的人群中，单纯代谢因素仍是SLD的主要驱动因素，但酒精暴露人群的疾病亚型更为复杂。

进一步分析显示，当采用更高的CAP阈值（≥300 dB/m）时，SLD患病率降至39%，提示CAP阈值的选择对诊断率有显著影响。这一发现强调了在不同风险人群中优化诊断标准的重要性。

ALD患者的肝纤维化程度显著高于其他亚型：25%的ALD患者LSM≥8 kPa，13%≥12 kPa，肝活检证实8%存在高级别纤维化（F3-F4）。相比之下，MASLD和MetALD的纤维化患病率相似（12% LSM≥8 kPa，3% F3-F4），且显著低于ALD。值得注意的是，酒精队列中3.1%的参与者存在活检证实的高级别纤维化，而代谢队列仅1.5%，提示长期酒精暴露对肝纤维化的进展具有更强的促进作用。

基因分析显示，PNPLA3和MBOAT7风险等位基因在各亚型中分布相似，但ALD患者中HSD17B13保护等位基因频率更低，可能部分解释了其纤维化易感性的差异。

尽管MetALD同时存在代谢和酒精风险，但其肝纤维化严重程度与MASLD相当，并未表现出协同效应。这一结果与传统观点不同，可能与MetALD人群的更高社会经济地位、更多体育活动等保护性因素有关。例如，MetALD患者中大学以上学历者占61%，高于MASLD的56%和ALD的52%，高收入人群比例也更高（26% vs. 17% vs. 22%）。

此外，研究发现24%的过量酒精摄入者并未发展为SLD，这些人群的代谢风险因素更少，提示代谢背景可能调节酒精对肝脏的损伤效应。胰岛素抵抗是SLD纤维化进展的最强预测因子，HOMA-IR≥2.5者LSM≥8 kPa的风险增加3.31倍（95%CI：2.21-4.95），远超酒精摄入的独立影响（过量摄入OR=2.18）。

这项大规模队列研究揭示了代谢和酒精风险人群中SLD的高患病率和复杂亚型分布。70%的参与者存在SLD，但仅2%有症状性高级别纤维化，强调了无症状筛查的必要性。ALD患者的纤维化风险最高，而MetALD与MASLD的严重程度相似，提示代谢因素在酒精相关肝损伤中的核心作用。

未来研究需要进一步探索：（1）历史酒精摄入对SLD亚型分类的影响，本研究发现14%的MASLD患者若基于历史摄入会被重新分类为ALD；（2）不同亚型的长期预后差异；（3）基因与环境的交互作用对纤维化进展的影响。这些发现将为制定个性化的SLD管理策略提供依据，尤其是在同时存在代谢和酒精风险的人群中，需兼顾代谢调控与酒精戒断的综合干预。

本研究结果对公共卫生策略具有重要启示：鉴于SLD在高风险人群中的普遍性，应将肝脏评估纳入代谢综合征和酒精使用障碍的常规管理。同时，需关注社会决定因素（如教育、收入）对疾病进展的影响，通过政策干预减少健康不平等。

参考文献：Hansen CD, Hansen JK, Israelsen M, et al. Prevalence, severity and determinants of steatotic liver disease among individuals with metabolic and alcohol risk from the community. J Hepatol. Published online July 4, 2025. doi:10.1016/j.jhep.2025.06.020

（来源：《国际肝病》编辑部）

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