2024年的一项荟萃分析表明，儿童（包括青少年）MAFLD的患病率为13%（男性为15％，女性为10％），肥胖儿童的患病率为47％（男性为54%，女性为39%）。在亚洲，正常体重的儿童MAFLD的患病率为15%，肥胖儿童中患病率53％，并随着年龄的增长而增加，而且MAFLD相关的肝硬化也在增加。除了肝脏结局（肝硬化和HCC）外，MAFLD还与2型糖尿病，慢性肾脏疾病，肌肉减少症和肝外肿瘤的风险增加有关。

虽然在成年人的研究表明，MAFLD患者的死亡率显著增加，但儿科患者长期死亡风险的证据仍然有限。小样本的研究以及病例报告提示，儿童MAFLD与严重的肝脏和肝外并发症（包括2型糖尿病、高血压、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停）有关，这些并发症可能会对长期临床结果产生不利影响，甚至可能面临更高的过早死亡风险。但受到样本量的限制，研究结果尚缺乏普遍性。2025年4月，美国圣地亚哥Rady儿童医院的Schwimmer JB等，对1096例2-18岁儿童MAFLD患者进行了单一中心回顾性队列研究，其结果在线发表于Hepatology杂志。该研究结果对我们认识儿童MAFLD的不良结局有一定的警示作用。

该队列包括2000年1月1日至2017年12月31日期间最初诊断为MAFLD的2-18岁儿童。对MAFLD的最新诊断标准进行了回顾性应用，严格排除了其他肝病病因，包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病和遗传或代谢性肝病。系统性疾病如癌症、狼疮、短肠综合征和炎症性肠病也被排除在外，以确定符合条件的参与者。所有病例均为组织学证实，空腹血糖≥100 mg/dL，血红蛋白A1c≥5.7%或诊断为2型糖尿病，≥年龄的95百分位（blood pressure≥95th percentile for age）血压，或年龄≥13岁儿童的血压≥130/80 mmHg。死亡率通过国家死亡指数确定。死亡原因是通过医疗记录和信息性死亡证明确认的。

研究的主要结局是全因死亡率和肝脏相关死亡率，包括肝硬化、肝性脑病、门静脉高压症、肝肾综合征、食管静脉曲张出血、原发性肝癌或肝功能衰竭引起的死亡。次要结局包括通过肝脏组织学或门静脉高压症的临床特征证实的进展性肝硬化，以及肝外合并症的发生，包括2型糖尿病、高血压、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停。

研究最初共确定了1373例患有脂肪性肝病的儿童。经过详细评估，152例儿童患有系统性疾病（如癌症、炎症性肠病和系统性红斑狼疮），60例儿童服用肝毒性药物，12例儿童服用与肝毒性相关的膳食补充剂，10例儿童记录过量饮酒，14例儿童患有病毒性肝炎，29例不符合心脏代谢危险因素的标准被排除。最终1096例MAFLD儿童被纳入分析，其中67.2%为男性（n=738），诊断时的平均年龄为12.9±2.9岁，平均体重为81.7±25.8 kg，平均BMI为31.9±6.4 kg/m2，平均BMI z评分为2.2±0.5。55.1%的儿童肝脏组织学检查为3级脂肪变性，58.7%的儿童患有≥1期的肝纤维化。平均随访时间为8.5±4.5年，累计随访9297人年。

在研究期间，3.4%（37/1096）的MAFLD儿童死亡，相当于每10万人年398人的死亡率（95%CI：284-543），经年龄和性别调整后的标准化死亡率相对于美国非MAFLD儿童人群的40.2（95%CI：28.7-54.9）倍。与幸存者相比，死亡的儿童在诊断时的BMI明显更高（33.9vs. 31.9 kg/m2，P=0.027），BMI z评分更高（2.4vs. 2.2，P=0.023），平均体重更高（94.8vs. 81.2 kg，P=0.008），白蛋白水平比较低（4.4 vs.4.6 g/dL，P=0.004），血清胰岛素水平较高（40.1 vs.28.8μIU/mL，P=0.003）。此外，与幸存者相比，死亡的儿童在诊断时的HDL-C水平显著降低（35.7vs. 40.1 mg/dL，P=0.006）。

在多因素分析中，男性与较高的死亡风险独立相关（调整后的危险比为7.41，95%CI：1.63-33.56），高水平的HDL-C与较低的死亡率显著相关（调整后的风险比为0.95，95%CI：0.90-0.99）。尽管纤维化阶段在多变量分析中没有独立意义（调整后的风险比为1.50，95%CI：0.68-3.33，P=0.32），但由于其在逐步选择过程中对优化Akaike信息标准的贡献，它被纳入最终模型。其他因素，如BMI z评分、血红蛋白和红细胞压积，在单变量分析中具有显著性，但在多变量模型中并不显著。

在死亡的儿童中，46%（17/37）与肝脏相关的死亡，病因特异性死亡率为每10万人年183人（95%CI：110-287）。54%肝外相关的死亡原因包括心血管疾病（16%）、创伤（11%）、自杀（11%），其他原因（11%）和非肝脏肿瘤（5%）。

在2019年-2022年间完成了503例幸存者的额外随访研究。参与随访者和拒绝随访者之间的基线特征进行比较后发现，参与随访者在基线时更年轻（12.3岁vs. 13.5岁，P＜0.001），而这两组之间的其他人口统计学、临床和组织学变量没有显著差异。参与者的平均年龄从基线时的12.3岁增加到随访时的20.1岁（P＜0.0001），平均体重从77.1 kg增加到96.4 kg（P＜0.0001），BMI从31.1 kg/m2增加到34.4 kg/m2（P＜0.00001）。

随着时间的推移，参与随访者的肝酶水平显著降低。ALT从106 U/L降至74 U/L（P＜0.0001），AST从69 U/L降至49 U/L，但平均血糖水平从94 mg/dL上升到101 mg/dL（P=0.0036），HBA1c从5.7上升到6.0（P=0.0274），血红蛋白从13.7 g/dL增加到14.1 g/dL（P＜0.0001），红细胞压积从40.5%增加到41.9%（P＜0.00001），血小板计数从289显著下降到271（P=0.0009）。

在基线检查时，肝硬化的患病率为0.9%，随访期间的累计发病率为4.7%。每10万人年新增567例（95%CI：427-740）；2型糖尿病的患病率为4.8%，随访期间的累计发病率为7.3%，2型糖尿病的发病率为每10万人年911例新发病例（95%CI：723-1134）；高血压的基线患病率为9.1%，累计发病率为14.3%，发病率为每10万人年1901例新发病例（95%CI：1607-2234）；血脂异常的基线患病率为22.4%，累计发病率为26.0%，发病率为每10万人年3664例新发病例（95%CI：3204-4172）；阻塞性睡眠呼吸暂停的基线患病率为6.8%，累计发病率为9.5%，发病率为每10万人年1185例新病例（95%CI：966-1439）。

该研究结果提示，儿童患MAFLD的肝脏相关的死亡风险较高（46%），肝外合并症导致死亡的主要是心血管疾病（16%），肿瘤性疾病也高达5%。这些发现凸显了儿童MAFLD管理的重要性，需要制定及时筛查，早期干预和长期管理策略，以改善MAFLD儿童的预后。

专家点评

王炳元教授

中国医科大学附属第一医院

随着肥胖症和2型糖尿病的发生率在全球范围内继续增加，MAFLD的患病率也随之增加，儿童MAFLD患者的增加尤为重要。尤其是在亚洲，MAFLD似乎已成为主要的肝病，预计到2040年，亚洲将成为全球儿童MAFLD患病率最高的地区，患病率可能达到49.7%。目前临床仍存在过度依赖肝生化指标（如ALT、AST）的问题，导致部分患儿漏诊。值得注意的是，MAFLD的最新诊断标准包括存在肝脂肪变性，以及一种或多种代谢紊乱，如肥胖、2型糖尿病、血脂异常或高血压。强调了在重视肝脏不良后果的同时，也要同时发现和处理代谢紊乱所导致的肝外并发症。

我国儿童MAFLD的发生有其独特的原因：①娇生惯养的独生子女一代，已经成为儿童的父母，纵容孩子的不良饮食习惯，如高糖、高碳水化合物（如奶茶、糕点）和高脂肪饮食，尤其是果糖的摄入视而不见，甚至以此来奖赏孩子，导致儿童过度肥胖；

②“不能输在起跑线上”的理念，驱使许多家庭只重视孩子的学习成绩，大量挤占儿童的运动时间；

③孩子的学习压力过大，往往导致抑郁或焦虑，增加了患儿“进食减压”的机会；

④不良商家“垃圾食品”的强力推销；

⑤与MAFLD易感性相关的PNPLA3基因突变在中国人群的高发；

⑥更重要的是很多人对肥胖的容忍度，甚至认为“白胖白胖”是孩子健康的标志；

⑦在医疗管理层面，缺乏个性化治疗策略，心理因素常被忽视，随访体系不完善等。

这些因素共同导致过去15年，中国儿童MAFLD发病率暴增12倍，MAFLD病例以每年3%的速度攀升。中国儿童MAFLD患病率已接近2005年成人水平，肥胖儿童中患病率高达50%以上，且男孩患病率显著高于女孩。

美国的此项研究结果提示，儿童MAFLD是一个严重的健康问题，具有相当大的长期发病率和死亡率风险。80%的肥胖可能延续至成人期，被诊断为MAFLD的儿童面临数十年的代谢风险因素暴露，这意味着即使早年死亡率略低，也会在其一生中转化为更高的累积风险。

从公共卫生的角度来看，儿童MAFLD可能比成人疾病带来更大的长期负担。不仅会引起MAFLD相关的肝硬化和肝癌，也会增加2型糖尿病、心血管疾病等风险。这些肝脏疾病（46%）和肝外并发症（54%）也是MAFLD患儿过早死亡的主要原因。令人震惊的是，在美国普通人群中，MAFLD儿童的死亡率比年龄和性别匹配的非MAFLD同龄人高40倍，尤其是男性和诊断时较低的HDL水平与死亡风险增加独立相关。此外，MAFLD与健康相关的生活质量降低，学习率低下，疲劳，心因性疾病等增加有关，甚至因自卑而导致自杀。

中国儿童MAFLD已成为严重的公共卫生问题，迫切需要提高卫生保健提供者和公众对这种疾病的认识，并为儿科MAFLD制定有效的预防和管理策略。国家卫生健康委等部委已经启动“体重管理年”专项行动，建议学校加强体成分监测，家庭建立“四维监测”体系（腰围身高比、ALT/AST、超声、HOMA-IR）。亟需加强早期筛查、有针对性的预防和有效的管理及长期随访，以减轻MAFLD对儿童的长期影响。未来研究应聚焦于精准医学、基因治疗及跨学科协作，以遏制这一代谢危机的蔓延。

*仅为个人观点，不对之处请批评指正。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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