国际肝病 发表时间：2025/8/6 10:56:57
编者按：非肝硬化性门静脉高压（NCPH）是一组临床特征相似的疾病，指在不存在肝硬化的情况下，门静脉与下腔静脉压力梯度＞5 mmHg，从而出现门静脉高压的表现。根据门静脉高压产生原因，可将非肝硬化性门静脉高压分为肝前性、肝性和肝后性。近期，同济大学附属同济医院杨长青教授在报告中系统阐述了NCPH的病因分类以及肝前性、肝内性和肝后性相关疾病诊疗策略。本刊特整理成文，共分为上、下两篇进行介绍。其中，上篇主要为NCPH概述，以及肝前性和肝后性相关疾病诊疗策略；下篇，主要介绍肝内性和肝后性相关疾病诊疗策略。
PSVD是一种罕见的肝脏血管病变，主要涉及门静脉和肝窦的异常发育和结构变化。
危险因素
（1） 感染性因素：反复大肠杆菌感染可能引起内皮损伤和小门静脉阻塞，反映在不发达地区及儿童PSVD发生率更高。
（2） 免疫因素：普通变异免疫缺陷病（CVID）、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎、乳糜泻等。
（3） 药物因素：嘌呤类药物、铂类抗肿瘤药物，以及新型抗肿瘤药物（曲妥珠单抗）等。
（4） 遗传因素：Turner’s综合征、Adams-Oliver综合征、囊性纤维化等综合征，以及DGUOK、TERT和TERC等基因突变。
临床表现：主要为门静脉高压症相关临床表现。
图1. PSVD的组织学特征[1]
（引自讲者会议幻灯）
诊断
排除肝硬化（如假小叶形成、广泛纤维化）和其他血管性疾病（如布-加、HSOS）后，肝穿刺组织长度≥20mm的前提下：满足以下一项门静脉高压症特异性表现和一项PSVD的特异性组织学表现；另外，一项门静脉高压的非特异性表现或一项PSVD的非特异性表现（表1）[1]。
表1. 门静脉高压表现与组织学表现
（引自讲者会议幻灯）
治疗
（1）药物治疗
（2）内镜治疗
（3）介入治疗（TIPS）
预后
总体预后良好（优于肝硬化），5年生存率83%、10年生存率72%。预后不佳因素包括合并腹水、PVT、反复静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤。
IPH是一种非肝硬化性门静脉高压症，以门静脉高压表现为特征，但无肝硬化或其他明确病因。核心病理改变为肝内门静脉终末支破坏、门静脉纤维化及窦周纤维化，但肝实质结构正常，无再生结节或假小叶形成[2]。
临床表现
(1)为伴有脾肿大、贫血和全血细胞减少症的急性静脉曲张出血；
(2)与肝功能障碍程度不成比例的脾肿大；
(3)沉重感和左上腹肿块感；
(4)少数因自发性脾梗死或脾周炎出现左上腹疼痛；
(5)罕见腹水、黄疸和肝性脑病。
诊断
IPH为排除性诊断。诊断方法与病理特征分别见以下图表[3]。
表2. IPH诊断方法
（引自讲者会议幻灯）
表3. IPH病理特征
（引自讲者会议幻灯）
图2. IPH的病理特征
（引自讲者会议幻灯）
IPH暂无特异性治疗措施，主要围绕门静脉高压相关并发症进行治疗。
PSVD与IPH的关系
PSVD是更广泛的概念：它描述了一组以肝内血管（门脉、肝窦、小静脉）病变为核心、导致非肝硬化性门脉高压的疾病。
IPH是PSVD的一个亚型：它是PSVD中病理表现以门静脉分支病变（门脉病）为主，且完全排除所有已知继发原因的特定类型。
诊断核心：两者诊断都依赖排他性（排除肝硬化和其他已知病因）和特征性血管病变的组织学证据。肝活检至关重要。HVPG正常或轻度升高是重要线索。
临床管理相似：治疗重点都是管理门脉高压并发症，尤其是预防和治疗静脉曲张出血。预后通常比肝硬化好得多。
术语趋势：随着认识的深入，国际学术界越来越倾向于使用“PSVD”作为涵盖性术语来描述这类疾病，而“IPH”则用于描述其中符合特定严格标准（以门脉病为主+完全特发性）的亚组。
HSOS又称肝小静脉闭塞病（HVOD），是由各种原因引起的以肝窦内皮细胞、肝小静脉及小叶间静脉内皮受损为主要病理生理基础的一种肝脏血管性疾病[4]。
危险因素：
(1)误服土三七（或称菊三七）等含有吡咯生物碱（PA）的植物或中草药引起的吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征（PA-HSOS）是我国HSOS的主要病因。
(2)骨髓造血干细胞移植相关肝窦阻塞综合征（HSCT-HSOS）相关的危险因素包括：移植相关危险因素：HLA配型不符供者、清髓性预处理方案、2次或多次HSCT等；肝脏相关危险因素：移植前肝脏病史、腹部或肝脏放疗史、肝毒性药物用药史、血清转氨酶及胆红素升高、铁过载等；患者本身因素：高龄、合并代谢综合征患者及服用炔诺酮的妇女是HSOS的高危人群。
(3)化疗药物及细胞毒性药物。
(4)肝移植。
(5)遗传因素：谷胱甘肽S转移酶 M1（GSTM1）及 GSTA1、血色病C282Y等位基因突变。
临床表现
多在接受骨髓移植或服用含 PA植物后1个月内起病，也可经过较长时间后出现临床症状，主要临床表现包括腹胀、触痛性肝区肿大、腹水、黄疸、纳差等。体格检查可见不同程度的皮肤巩膜黄染、肝区叩击痛、移动性浊音阳性，严重者合并胸腔积液和下肢水肿。随着病情进展，HSOS患者黄疸逐渐加深，腹水加重，可出现肝肾功能衰竭及肝性脑病，病死率超过80%。
辅助检查
(1)血液学检查：血液色谱检测到PA。多数患者血常规无明显异常，主要表现为肝功能异常。
(2)超声：彩色多普勒表现为门静脉、脾静脉血流速度减慢、甚至门静脉血液逆流。超声造影表现为动脉期“花斑样”不均匀增强，肝动脉-肝静脉渡越时间延长等。
(3)CT：平扫呈肝大、密度降低；增强动脉期可见肝动脉血管增粗扭曲；静脉期和平衡期肝实质斑片状增强，呈“地图征”、下腔静脉及门静脉周围出现“晕征”或“轨道征”、下腔静脉肝段扁平、可见以第二肝门为中心呈“三叶草”形或“爪”形强化等；延迟期强化范围增大。
(4)MRI：平扫肝脏体积增大，信号不均；T2加权成像片状高信号，呈“云絮状”。动态增强动静脉期“花斑状”不均匀强化。
(5)病理（金标准）：以肝腺泡Ⅲ区为主的肝窦内皮细胞肿胀、脱落，肝板结构破坏。
表4. HSOS的诊断标准
（引自讲者会议幻灯）
一般治疗手段包括对症支持治疗、TIPS和肝移植。
新兴治疗方法包括：
(1)去纤苷：去纤苷是一种单链多聚脱氧寡核苷的钠盐，具有抗炎、抗血小板、抗血栓、促纤溶、抗缺血及保护内皮的作用。在HSCT-HSOS患者的Ⅲ期临床试验中，去纤苷治疗组明显提高移植后100天存活率及完全缓解率。
(2)抗凝及溶栓治疗：t-PA及肝素可改善部分HSCT-HSOS患者症状，但也会增加致死性出血风险，不推荐用于HSCT-HSOS。对PA-HSOS，急性期/亚急性期HSOS患者排除禁忌证后应尽快开始抗凝治疗，首选低分子量肝素和/或联合华法林。
血吸虫病所致门脉高压是由日本血吸虫感染引起的肝前性门脉高压。其核心病理机制为虫卵沉积于肝内门静脉分支，引发慢性虫卵肉芽肿和纤维化，导致门静脉血流受阻、压力升高。这种病理改变称为“干线型肝硬化”，表现为肝内门静脉分支周围纤维化，但肝小叶结构未被破坏，无典型假小叶形成。
血吸虫病急性期可有皮肤瘙痒、发热、腹泻、荨麻疹、呕吐等症状。晚期最主要症状为门静脉高压所致腹水、静脉曲张、上消化道出血等。血吸虫异位损害（如肺、脑）可引发的咳嗽、神经系统症状。
血吸虫病的影像学表现见下图。
图3-4. 血吸虫病影像学表现
（引自讲者会议幻灯）
诊断和治疗
诊断依据：流行病史（有疫水接触史）、临床特点（有相应症状和体征）、影像学特征、实验室检查（粪便检出活卵或孵出毛蚴确诊，免疫学检查可辅助诊断）。
病原治疗：吡喹酮是最有效药物，对血吸虫各阶段有杀灭效果。
对症治疗： 急性期给予补液等支持治疗，合并其他疾病先治疗合并症；慢性和晚期除一般治疗外，及时治疗并发症，部分患者可考虑手术治疗。
先天性肝纤维化（CHF）是一种以胆管发育异常为主要特征的罕见遗传性肝病。流行病学调查数据显示，该病患病率约为1/10,000-1/20,000，且无显著性别差异特征。在病理机制方面，其核心病理改变源于胚胎期胆管板结构畸形导致的胆管发育异常，组织病理学特征表现为胆管板重塑障碍伴门脉区纤维组织增生[5]。
CHF可分为门静脉高压型、胆管炎型、门静脉高压与胆管炎混合型和隐匿型四种类型。
表5. CHF的分类、致病基因与临床表现
（引自讲者会议幻灯）
影像学表现
(1)超声是CHF的一线检查方法，可出现：肝叶比例欠协调(左叶异常肥大、右叶萎缩)，肝实质回声增粗；肝内小胆管僵直扩张，可伴局灶性囊性或实性病变；肝门处胆管迂曲增厚；门静脉主干及左右支管腔内均可见低回声，周围见侧支循环；肝动脉系统增宽等。合并ARPKD患者可见肿大肾脏呈弥漫性高回声，皮质可表现为边缘较薄的低回声环，无法显示正常的皮髓质分界；随着疾病进展，肾小管不断扩张形成囊肿，肾实质内可见弥漫分布、大小不等的无回声区。
(2)CT在诊断CHF方面的临床价值不如MRI和MRCP。
(3)MRI特点是胆管并非正常情况下向肝脏外周逐渐变细，而是在整个肝实质中扩张，常在肝脏边缘形成水池和小囊肿。
(4)MRCP 可显示胆道树异常分布，表现为，中央胆管相对细长, 周围胆管轻度、均匀扩张。若出现明显的胆管扩张通常表明合并 Caroli 综合征。
组织学表现
肝活检是诊断CHF的金标准，其特征性病理特点为:
(1)汇管区之间不同宽度的致密纤维间隔将肝实质分隔成肝岛，形成类似假小叶的结构——包含正常的脉管系统及完整的肝小叶，中央静脉位于中间；
(2)胆管板重塑不良是该病的特征性病理改变，即胆管板畸形，表现为汇管区形态异常的未成熟小胆管——大量形态不规则的胆管增生或囊性扩张胆管结构；
(3)肝内门静脉分支存在潜在异常或纤维化改变;
(4)肝细胞坏死及变性不明显，少见炎细胞浸润。在CHF合并胆管炎的患者中，病理切片可观察到胆汁淤积;在混合型患者中则同时具有上述两种病理特征。若CHF合并Caroli病，肝脏病理可观察到典型的交通性海绵状胆管扩张。
治疗
尚未开发出逆转CHF病理过程的特效药。CHF为胆管发育异常性疾病，对于胆管炎型CHF尤其伴有胆汁淤积的患者，熊去氧胆酸可能通过保护受损的胆管细胞免受胆汁酸的毒性作用、抑制肝细胞的凋亡从而在治疗中取得部分疗效。
参考文献
1.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4（5）:399-411.
2.Hepatol Int.?2024;18（6）:1684-1711
3.J Hepatol. 2014;60（2）:421-41.
4.柯子良, 刘玉兰 . 肝窦阻塞综合征研究进展[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30（12）:1298-1303. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221110-00556.
5.临床内科杂志,2024,41(4):245-248.
（来源：《国际肝病》编辑部）
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