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介愈肝胆丨优先TIPS显著降低肝硬化胃底静脉曲张出血患者再出血或死亡风险

国际肝病发表时间：2025/8/22 12:40:35

前言

介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

重要研究结果分析及其临床意义

文章背景

胃静脉曲张出血占肝硬化相关出血事件的11%（Thabut D, et al. J Hepatol. 2017; 68:73-81），但其严重程度及治疗难度显著高于食管静脉曲张出血，1年死亡率高达43%（Tan PC, et al. Hepatology. 2006; 43:690-7）。对于胃底静脉曲张出血（GOV2/IGV1），因缺乏大型随机对照试验（RCT），最佳治疗策略尚不确定。

内镜下组织胶注射术联合血管活性药物是目前公认的一线止血方案，止血成功后需联用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）并重复注射直至曲张静脉闭塞（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022; 76:959-74；Kaplan DE, et al. Hepatology. 2024; 79:1180-211）；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）则作为内镜/药物失败后的挽救治疗（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022; 76:959-74；Kaplan DE, et al. Hepatology. 2024; 79:1180-211）。优先TIPS（p-TIPS）是肝硬化高危急性静脉曲张出血的早期介入治疗策略，以72小时内手术干预为核心特征，现今已被证明对食管静脉曲张及GOV1的高危病人具有生存获益（García-Pagán JC, et al. N Engl J Med. 2010; 362:2370-7），但与胃底静脉曲张出血的相关研究因样本量过少而未能得出决定性的结论（Escorsell A, et al. JHEP Rep Innov Hepatol. 2023; 5:100717）。

Lancet Gastroenterology & Hepatology于2025年8月在线发表了一篇题为《优先经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化胃静脉曲张出血（GAVAPROSEC）：一项开放标签随机临床试验》的文章。该研究采用多中心随机试验，旨在比较p-TIPS与内镜联合药物治疗预防非GOV1胃底静脉曲张再出血的有效性。

研究设计

该研究包括2019年至2023年间在法国17个三级中心接收的急性胃静脉曲张出血的292例患者（图1）。主要入选标准是：（1）年龄18-75岁；（2）肝硬化；（3）确认出血与非GOV1胃静脉曲张出血有关，并根据Baveno共识控制出血。入选患者必须血流动力学稳定，在初始内镜下胶水注射后至少12小时内根据Baveno标准未发生有临床意义的再出血。

最终随机分配105例患者，在排除2例随机分配错误以及2例撤回同意的患者后，最终纳入101例患者。患者按1:1比例被随机分配至两组，p-TIPS组（n=47）和内镜下组织胶注射联合NSBB组（n=54）。中位随访时间为365天（IQR：195-365）。主要复合终点为1年内全因死亡率和临床显著再出血率。次要终点包括再出血率、总生存率、肝性脑病发生率等。

图1. 研究概况

11例患者失访（p-TIPS组5名，内镜下组织胶注射术联合NSBB组6名）。其中2例患者在失访之前已经发生过再出血事件（均p-TIPS组）。

研究结果

患者基线特征

大多数患者为男性（n=81，80%），平均年龄为58.2岁（SD=9.7），91例（90%）酒精性肝硬化，平均Child-Pugh评分为8.4（SD=2.0），平均MELD评分为14.3（SD=5.0）。57例（56%）患者的出血来源为GOV2，42例（42%）患者的出血来源为IGV1。为实现初始止血而注射的胶水平均为2.5 mL（SD=1.2）。所用支架的中位直径为8 mm（IQR：8-10）（表1）。

表1. 人口统计学和临床特征

患者死亡率及再出血率

p-TIPS组1年无死亡或再出血的概率为77%（95%CI：62-87），显著优于内镜联合药物组的37%（95%CI：24-50，HR=0.25，95%CI：0.12-0.51，P＜0.0001）（图2）。

图2. 无死亡或再出血生存率曲线

TIPS相关的生存优势

总体生存率：p-TIPS组与内镜组无明显差异，第42天98%（95%CI：86-100）vs. 94%（95%CI：84-98），第90天94%（95%CI：81-98）vs. 92%（95%CI：81-97），第180天89%（95%CI：76-95）vs. 84%（95%CI：70-92），第365天84%（95%CI：70-92）vs. 77%（95%CI：62-86）。

但由于在内镜组中的20例（37%）患者在试验过程中需要并实行了TIPS，对结果造成了影响，该研究采用时变协变量敏感性分析，并证明TIPS干预可以改善生存率[HR=0.40（95%CI 0.16-0.97），P=0.043]（图3）。