前言

介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

重要研究结果分析及其临床意义

研究背景

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可显著改善肝硬化合并门脉高压并发症患者的预后，减少进一步失代偿并改善生活质量（Larrue H, et al. J Hepatol 2023 Sep;79 (3):692–703.）。

显性肝性脑病（OHE）是TIPS主要并发症之一，发病率30%-50%（Rudler M, et al. Gut 2023 Apr;72(4):749–758.）。

多项研究提示TIPS术后发生的显性肝性脑病（OHE）预后不佳（Bai M, et al. J Gastroenterol Hepatol 2011 Jun;26(6):943–951.）。然而，这一结论仍存争议，因为一项近期纳入六百余例患者的大型研究显示，在行择期TIPS的患者中，发作性OHE并未增加死亡风险（Nardelli S, et al. J Hepatol 2024 Apr;80(4):596–602.）。目前业内对TIPS术后OHE的预后存在争议。

多项研究已明确了择期TIPS人群中OHE相关危险因素：年龄、隐匿性HE、肌少症、TIPS术后低门脉压梯度、肾功能不全与低钠血症等（Berlioux P, Hepatology 2014 Feb;59(2):622–629.），识别这些风险并个体化选择治疗方案，再加上利福昔明的预防应用，可能是预防择期TIPS后OHE的最佳策略（EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2022 Sep;77(3):807–824.）。

而关于pTIPS相关的研究就少一些，有研究报道了pTIPS术后OHE的发生率为25%-40%，但pTIPS术后OHE相关危险因素仍缺乏一致且可靠的证据。

JHEP Reports于2025年8月在线发表了一篇题为《择期TIPS与pTIPS术后显性肝性脑病：危险因素与预后》的文章。该研究为单中心观察性研究旨在：（1）评估pTIPS术后OHE的发生率；（2）比较pTIPS与择期TIPS（腹水/静脉曲张出血二级预防）术后OHE的发病情况；（3）找到两类临床场景下OHE的相关危险因素。

研究设计

研究队列：

补充图1. 研究队列概况

该研究以2017年9月-2023年10月期间于法国La Pitié-Salpêtrière医院接受TIPS治疗的患者为研究队列。纳入标准：（1）pTIPS；（2）难治性或复发性腹水行择期TIPS；（3）急性静脉曲张破裂出血二级预防行择期TIPS。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）既往肝移植；（3）挽救/抢救性TIPS；（4）其他非上述TIPS适应证。共290例TIPS患者（剔除15例非肝硬化性肝病TIPS；66例抢救性TIPS；18例外科术前TIPS），最终纳入了191例患者，其中pTIPS组85例，择期TIPS组106例。主要终点为术后OHE；次要终点为死亡、肝移植、OHE严重程度及持续时间。OHE定义为West Haven分级Ⅱ级及以上为OHE；持续性OHE（Persistent OHE）指入院即有OHE，在后续随访期间始终未恢复；难治性OHE（Refractory OHE）指术后出现的OHE，在随访中未能缓解。在术后第1个月随访一次，之后每三个月随访一次。

验证队列：为验证择期TIPS术后OHE相关危险因素结果，该研究还纳入了一支外部验证队列：2017年-2022年在图卢兹、蒙彼利埃与巴黎三地因腹水行TIPS的132例患者。

研究结果

表1. 接受TIPS治疗的患者的基线特征（全部队列）

01

患者基线特征

大多数患者为男性（81%），平均年龄57±10岁，平均MELD评分15±6。与择期TIPS组相比，pTIPS组患者更年轻（53±11岁vs. 60±9岁，P＜0.001）；酒精性肝病和代谢功能障碍合并酒精相关性肝病比例更高（81.2% vs. 65.1%，P=0.024）；且戒酒比例较低（19.5% vs. 54.5%，P＜0.001）。在pTIPS组中，31例（36.5%）患者入院时已存在 OHE，而在择期TIPS组中则为0例（0%）（P＜0.001）。在pTIPS组，患者的肝功能较差，MELD评分（20±6 vs. 12±3，P＜0.001）、Child-Pugh评分（10.2±2.0 vs. 8.0 ±1.2，P＜0.001）、血氨（76±46 vs. 54±36μmol/L，P＜0.001）和胆红素（100±96 vs. 20 ±16μmol/L，P＜0.001）水平均高于择期TIPS组。

在择期TIPS组，入院即有腹水患者有84例（80.0%），pTIPS组有51例（60.7%）（P=0.006）。降氨治疗方面，pTIPS组接受乳果糖治疗的比例更高（71.8% vs. 34.3%，P＜0.001），择期TIPS组接受利福昔明治疗的比例较高（50.9% vs. 11.8%，P＜0.001）。在择期TIPS组，根据TIPS适应证不同进行亚组分析腹水（80例）和其他适应证（AVB或外科术前26例），结果显示，腹水亚组血清钠更低（133 mmol/L vs. 137 mmol/L，P＜0.001）；白蛋白水平更高（31 g/L vs. 28 g/L，P=0.01。外部验证队列验证了择期TIPS组的结果，除血清白蛋白稍高（32±7 vs. 30±5，P=0.04）外，其余基线特征相似。

02

pTIPS组术后新发OHE及随访结果

图1. pTIPS与择期TIPS术后1年累积OHE发生率，以死亡和肝移植为竞争事件

图2. pTIPS组入院既有OHE患者的情况演变

表2. pTIPS术后OHE相关危险因素

以死亡和肝移植为竞争事件，pTIPS术后1年累计OHE发生率为41%（95%CI：30%-52%），择期TIPS术后1年OHE的累计发生率为38%（95%CI：29%-48%），两组无统计学差异（P=0.6）（图1）。

pTIPS组按患者是否发生OHE分层分析两组基线特征相似。pTIPS术后发生OHE的平均时间为13（2-82）天。pTIPS组31例患者入院时已有OHE，其中18例（58.1%）患者OHE缓解，13例患者入院时已有OHE且pTIPS术后未缓解（即持续性OHE），其中10例患者在术后一个月内死亡（9例死于感染相关多脏器衰竭，1例死于COVID-19），3例患者因肝衰竭行肝移植（图2）。

pTIPS术后OHE相关因素（表2）：单因素分析显示，2型糖尿病（HR=2.18，95%CI：1.06-4.50，P=0.03）、既往心脏病（HR=2.61，95%CI：1.03-4.50，P=0.04）、肌少症（HR=2.91，95%CI：1.03-8.27，P=0.04）及大的自发性分流（HR=1.90，0.89-3.47，P=0.06）与OHE相关；基线血氨与OHE无关（HR=1.00，0.99-1.01，P=0.74）。多因素分析显示，独立相关因素为既往心脏病（HR=4.12，1.21-14.1，P=0.02）与肌少症（HR=3.56，1.27-9.96，P=0.016）。以基线血氨是否超过正常值上限分析pTIPS术后OHE的累计发生率显示，血氨是否高于正常上限对OHE发生的累计发生率无显著影响（P=0.51）。

03

择期TIPS组随访期间新发OHE

补充表4. 择期TIPS组以是否发生OHE亚组分析

图3. 择期TIPS组OHE患者情况演变

表3. 择期TIPS组OHE相关危险因素分析

研究队列：按是否发生OHE行亚组分析，结果显示，择期TIPS组术后出现OHE亚组的2型糖尿病，既往心脏病、缺血性心肌病、房颤患者比例更高，血氨更高，但血小板计数和白蛋白更低、利福昔明使用比例更低（表S4）。择期TIPS术后发生OHE的平均时间为19[9-113]天。择期TIPS组41例新发OHE患者中32（78%）例缓解（图3）。

择期TIPS组OHE相关危险因素分析：单因素分析显示，既往心脏病（HR=2.61，1.41-4.82，P=0.001）、基线血氨（HR=1.01，1.01-1.02，P＜0.001）与白蛋白（HR=0.90，0.85-0.96，P＜0.001）与术后OHE显著相关；使用利福昔明术后OHE更少（HR=0.41，0.21-0.79，P=0.008）。多因素分析显示，既往心脏病（HR=2.39，1.25-4.59，P=0.009）、基线血氨（HR=1.01，1.00-1.02，P=0.022）与基线白蛋白（HR=0.93，0.88-0.99，P=0.018）与OHE相关（表3）。TIPS术后门静脉压梯度（PPG）与既往OHE与术后OHE无显著相关。以基线血氨是否超过正常值上限分析择期TIPS术后OHE的累计发生率，显示血氨高于正常上限时OHE发生的累积率更高（P=0.04）。

验证队列：分析显示TIPS术后PPG、既往OHE与术后OHE无显著相关；多因素分析显示仅血清肌酐与术后OHE相关。

04

死亡与肝移植

表4. pTIPS组死亡相关因素分析

随访期间，71/191（37.2%）死亡，29/191（15.2%）行肝移植。pTIPS与择期TIPS组间无显著差异：死亡41.8% vs. 33.3%（P=0.29），肝移植12.8% vs. 17.1%（P=0.53）。

以肝移植为竞争事件，pTIPS组死亡相关因素的单因素与多因素分析（表4）：单因素分析显示，年龄（HR=1.04，1.01-1.07，P=0.023）、胆红素（HR=1.00，1.00-1.01，P=0.019）、肌酐（HR=1.01，1.00-1.01，P=0.042）、MELD评分（HR=1.07，1.01-1.13，P=0.018）、Child-Pugh评分（HR=1.46，1.15-1.87，P=0.002）、以及pTIPS术后持续性OHE（HR=7.63，3.18-18.1，P＜0.001）有关；入院时OHE无关。多因素分析显示，年龄（HR=1.08，1.02-1.13，P=0.006）、MELD（HR=1.10，1.01-1.29，P=0.04）与pTIPS术后持续性OHE（HR=9.25，3.46-25.8，P＜0.001）为独立危险因素。landmark分析评估OHE的预后价值显示，在pTIPS术后1、3、6个月三个时点，是否发生OHE均与死亡显著相关（各时点P＜0.05）。

表5. 择期TIPS组死亡相关因素分析

择期TIPS组，单因素分析显示，年龄（HR=1.07，1.02-1.12，P=0.01）、既往心脏病（HR=2.88，1.40-5.92，P=0.004）、肌酐（HR=1.01，1.00-1.02，P＜0.001）、MELD（HR=1.09，1.00-1.18，P=0.048）、术后新发OHE（HR=3.40，1.57-7.36，P=0.002）与难治性OHE（HR=5.14，2.42-10.9，P＜0.001）与死亡相关；多因素分析显示，年龄（HR=1.06，1.01-1.12，P=0.03）、MELD（HR=1.10，1.01-1.29，P=0.04）、术后OHE（HR=2.94，1.21-7.11，P=0.017）与术后难治性OHE（HR=4.92，2.25-10.8，P＜0.001）为独立相关因素（表5）。

图4. pTIPS术后有无持续性OHE的累计死亡率

在pTIPS组以是否持续性OHE分层分析，显示持续性OHE患者累计死亡率更高（P＜0.001）。择期TIPS组的landmark分析评估OHE的预后价值显示，术后1、3、6个月三个时点，是否发生OHE均与死亡显著相关（各时点均P＜0.05）。

05

择期TIPS按适应证分层的敏感性分析

对因胸水/腹水或AVB/外科手术不同适应证行TIPS行亚组分析，结局（OHE、死亡、肝移植）之间无统计学差异。

研究结论

pTIPS与择期TIPS的OHE累积发生率相近；高危因素构成不同。pTIPS以既往心脏病、肌少症为主要相关因素；择期TIPS以既往心脏病、基线血氨升高、低白蛋白为主。pTIPS的“持续性OHE”以及择期TIPS的“新发OHE”与更差生存显著相关。

建议：术前强化对心脏疾病与肌少症的评估与干预；择期人群重视血氨/白蛋白的围术期管理；一旦出现持续/难治OHE，应尽早启动肝移植评估。

翻译&解读

李静豪

四川大学华西医院 四川大学华西临床医学院 博士研究生

专家简介

罗薛峰

四川大学华西医院消化内科

医学博士、副教授、博士研究生导师

解读 李静豪

审校 罗薛峰

（来源：《国际肝病》编辑部）

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