前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

文章简述

内脏静脉血栓（SVT）是一种罕见但具有重要临床意义的静脉血栓，包括门静脉、脾静脉及肠系膜静脉血栓形成（MVT）以及布加综合征（BCS）。SVT的临床重要性在于它潜在危险因素的复杂性、肠缺血与门静脉高压等并发症的高风险、以及血栓与出血之间的微妙平衡，这使得治疗极具挑战性。

与深静脉血栓和肺栓塞不同，SVT常继发于肝硬化、恶性肿瘤、胰腺炎等局部易感因素，以及骨髓增殖性肿瘤（MPN）等全身性疾病（Barnum KJ, et al. J Thromb Haemost. 2025;23(02):404-416.; Ageno W, et al. JAMA Intern Med. 2015;175(09):1474-1480.）。

SVT的治疗目标为预防血栓延伸、促进血管再通、避免血栓复发，同时最大限度减少出血并发症。过去十年间，SVT抗凝治疗的循证证据不断扩充，包括前瞻性研究与荟萃分析，同时直接口服抗凝药（DOACs）的应用地位持续提升。与此同时，大型登记研究与系统评价阐明了不同风险人群中SVT的自然病程，并强调了早期、持续治疗的重要性（Valeriani E, et al. Blood. 2021;137(09):1233-1240.; Candeloro M, et al. Blood Adv. 2022;6(15):4516-4523.）。早期启动抗凝治疗与更高的血管再通率、更少的门静脉高压相关并发症有关（Delgado MC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(07):776-783.）。治疗方案包括低分子肝素（LMWHs）、维生素K拮抗剂（VKAs）以及DOACs。LMWHs通常用于急性期，尤其适用于肝硬化或恶性肿瘤患者，而长期治疗则越来越多地依赖DOACs，前瞻性研究及近期荟萃分析的证据显示，在非肝硬化SVT患者中，DOACs的疗效至少不劣于VKAs，且出血风险更低（Ageno W, et al. Blood Adv. 2022;6(12):3569-3578.; Wan Y, et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2024;30:107602984241274750.; Calcaterra I, et al. J Thromb Haemost. 2024;22(02):534-544.）。

Hämostaseologie杂志于2026年2月在线发表了一篇题为《内脏静脉血栓治疗：最新进展》的综述文章。该文章旨在总结并批判性地评估SVT在不同临床场景下抗凝治疗、预后与临床决策的循证医学最新进展，涵盖肝病、骨髓增殖性肿瘤、实体恶性肿瘤等最重要的患者群体。

Rühl等整合了前瞻性研究、荟萃分析与登记研究的结果，重点阐述了DOACs作为VKAs与LMWHs替代方案的演变过程。荟萃分析证实，抗凝治疗可提高肝硬化门静脉血栓（PVT）患者的血管再通率、改善生存，且不增加大出血风险。汇总数据提示，DOACs的疗效至少不劣于传统抗凝药物，血栓进展率与大出血发生率更低；同时，低剂量利伐沙班已被证实可有效用于非肝硬化慢性PVT的二级预防。在肿瘤相关SVT中，抗凝治疗可降低血栓复发率，且出血风险可控；DOACs在BCS患者中显示出良好的安全性与有效性。尽管近年来取得了重大进展，但大多数证据仍为观察性研究，亟需开展随机对照试验、儿童相关研究以及长期二级预防相关研究，以进一步优化并规范SVT的治疗。

综上，早期启动抗凝治疗可提高SVT患者的血管再通率并减少并发症。

重要研究结果分析及临床意义

01

诊断和治疗的一般原则

SVT的诊断依赖于影像，而不是实验室检测。根据当前基于指南的诊断流程，彩色多普勒超声是评估门静脉和肝静脉的一线检查手段；而计算机断层扫描（CT）或磁共振（MR）静脉造影等断层成像技术，被推荐用于完整评估内脏静脉系统，包括检测侧支循环、评估肠缺血等并发症（Mühlberg KS, et al. Hamostaseologie. 2024;44(02):135-142.; van Dam LF, et al. TH Open. 2020;4(03):e224-e230.）。抗凝仍是SVT治疗的基石，其主要目标为：①预防血栓进展与肠缺血；②促进血管再通；③预防血栓复发。

随着腹部影像学检查的广泛应用，越来越多的SVT被偶然发现，尤其是在肝病或癌症筛查的患者中。队列研究估计，目前高达30%~60%的SVT为无临床症状的偶然诊断（Riva N, et al. Lancet Haematol. 2021;8(03):e267-e275.）。重要的是，偶发性SVT预后与症状性SVT相当。一项纳入近500例病例的个体患者数据荟萃分析显示，与症状性SVT相比，偶发性SVT大出血风险相似、复发率更高、死亡率更低（Candeloro M, et al. J Thromb Haemost. 2023;21(06):1592-1600.）。这些支持即使在无症状病例中也应使用抗凝治疗。然而，登记研究数据表明，偶发性SVT存在治疗不足的问题。在静脉血栓栓塞症注册研究（RIETE）中，无症状患者接受抗凝治疗的频率低于有症状患者（Tufano A, et al. Thromb Res. 2018;164:69-74.）。因此，指南推荐，在无禁忌证的情况下，偶发性与症状性SVT应采用相似的治疗策略，均需启动抗凝治疗（Di Nisio M, et al. J Thromb Haemost. 2020;18(07):1562-1568.）。

02

骨髓增殖性肿瘤与内脏静脉血栓形成

骨髓增殖性肿瘤是SVT最主要的全身性病因，尤其与BCS、非肝硬化非恶性肿瘤相关PVT密切相关。近期多项荟萃分析显示，费城染色体阴性的MPNs约占BCS病例的1/3~1/2，约占特发性非肝硬化PVT病例的1/5（Barnum KJ, et al. J Thromb Haemost. 2025;23(02):404-416.; Chrysafi P, et al. J Thromb Haemost. 2024;22(12):3479-3489.）。在MPN相关SVT患者中，JAK2-V617F的检出率超过75%（De Stefano V, et al. Thromb Haemost. 2016;115(02):240-249.）。MPN相关SVT患者存在显著的促凝状态，循环中存在游离凝血酶进一步印证了这一点。

抗凝是MPN治疗的基石。由于促血栓的因素持续存在，因此常需要无限期治疗。长期随访数据显示，VKAs可降低约50%的血栓复发风险，但仍有很大的残余风险（De Stefano V, et al. Thromb Haemost. 2016;115(02):240-249.）。近年来，DOACs已应用于该人群。汇总分析与荟萃分析提示，与VKAs相比，DOACs的安全性与有效性相当，但前瞻性证据仍较匮乏（Calcaterra I, et al. J Thromb Haemost. 2024;22(02):534-544.）。联合使用降细胞药物是MPN相关SVT治疗的第二个关键环节。对于真性红细胞增多症或原发性血小板增多症患者，使用羟基脲或干扰素α治疗可降低血栓风险，但SVT相关数据多来源于观察性研究（Kiladjian JJ, et al. Am J Hematol. 2023;98(05):794-800.）。

MPN相关SVT具有发病早、多支血管受累频繁、复发及出血风险高的特征。需终身抗凝治疗，VKAs和DOACs是可行选择。降细胞治疗与抗血栓治疗的最佳联合方案仍未被解决，也是未来研究的重点方向。

03

肝脏疾病的内脏静脉血栓形成

肝脏疾病是SVT最常见的局部风险因素，尤其是PVT。其病理生理机制包括门静脉血流减少、内皮功能障碍及全身性致血栓改变。尽管这类患者传统上被认为具有出血倾向，但仍有较高的血栓形成风险（Mühlberg KS, et al. Hamostaseologie. 2024;44(02):135-142.;Riva N, Ageno W. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2023;2023:281-288.）。抗凝治疗已被一致证实可改善肝硬化相关SVT患者的临床结局。一项随机对照试验显示，早期启动LMWHs治疗可提高部分或完全血管再通率，并减少失代偿事件（Delgado MC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(07):776-783.）。近期一项荟萃分析表明，肝硬化SVT患者接受抗凝治疗后，血管再通率约提升至3倍，同时可减少血栓进展、降低死亡率，且不会显著增加大出血风险（Valeriani E, et al. Thromb Haemost. 2021;121(07):867-876.）。此外，一项竞争风险荟萃分析证实，抗凝治疗均可改善无移植生存率，且与基线血栓延伸程度无关（Guerrero A, et al. J Hepatol. 2023;79(01):69-78.）。既往临床多使用VKAs，但目前DOACs正越来越多地用于长期抗凝治疗。指南推荐也相应改变。目前国际及各国指南均建议，早期启动LMWHs治疗，后续序贯VKAs，或在符合条件的患者中使用DOACs。

04

腹腔恶性肿瘤与炎症性疾病

SVT是腹腔恶性肿瘤的常见并发症，尤其是肝细胞癌（HCC）与胰腺癌。肿瘤相关血管侵犯与全身性高凝状态共同导致了血栓形成（Cohen O, et al. Thromb Res. 2024;234:75-85.; Afzal A, et al. Thromb Res. 2020;185:125-131.）。高达1/3的HCC患者存在门静脉受累，常需要鉴别单纯血栓与肿瘤性血栓（Cohen O, et al. Thromb Res. 2024;234:75-85.）。与HCC类似，胃肠道恶性肿瘤也可并发偶发性或症状性SVT，有时甚至是隐匿性癌症的首发表现（Søgaard KK, et al. Blood. 2015;126(08):957-963.）。在国际SVT登记研究中，肿瘤相关SVT患者的血栓复发率与大出血发生率与普通静脉血栓栓塞（VTE）患者相似，但因肿瘤进展导致了更高的死亡率（Valeriani E, et al. J Thromb Haemost. 2021;19(04):983-991.）。一项大型分析证实，合并SVT的胃肠道癌症患者生存率更差（Handa S, et al. Gastrointest Tumors. 2021;8(02):71-80.）。总体而言，肿瘤相关SVT需个体化治疗。在大多数患者中，抗凝治疗是有益的，但肿瘤相关因素、出血风险与药物相互作用共同决定了最佳治疗方案。将抗凝治疗整合到多学科肿瘤诊疗中至关重要，高风险胃肠道癌症患者首选LMWHs，其他场景下则越来越多地考虑使用DOACs。

急性胰腺炎是SVT另一常见的局部诱因。由于脾静脉与胰腺解剖位置邻近，因此SVT最常累及脾静脉。约12%的急性胰腺炎患者会发展成SVT，其中90%以上的病例会累及脾静脉，可单独发生，也可合并PVT或MVT（Oyón D, et al. Dig Liver Dis. 2023;55(11):1480-1486.）。一项队列研究显示，未接受治疗的脾静脉血栓中，44%可自发缓解，而未治疗的PVT或MVT则无自发缓解，这凸显了不同部位的静脉血栓的预后差异（Oyón D, et al. Dig Liver Dis. 2023;55(11):1480-1486.）。两项系统评价与荟萃分析探讨了该场景下抗凝治疗的作用。与未抗凝患者相比，抗凝患者的血管再通率更高，但死亡率无明显降低（Anis FS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2022;37(03):446-454.; Yin Y, et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2023;29:10760296231188718.）。因此，对于广泛血栓形成、肠系膜静脉受累或疑似缺血的患者，优先推荐抗凝治疗；而轻症胰腺炎合并单纯脾静脉血栓的患者，可采取保守治疗。

05

慢性SVT

慢性SVT以门静脉海绵样变或广泛侧支循环形成为特征。按照惯例，血栓持续存在超过6个月即被定义为慢性SVT（Riva N, Ageno W. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2023;2023:281-288.）。观察性研究提示，抗凝治疗可预防血栓复发与肠缺血，尤其在肠系膜静脉受累或存在潜在促血栓状态的情况下（Simonetto DA, et al. Am J Gastroenterol. 2020;115(01):18-40.）。在非肝硬化慢性PVT患者中，RIPORT随机对照试验显示，与未抗凝治疗相比，预防剂量利伐沙班可降低血栓复发率，且未增加大出血风险（Plessier A, et al. NEJM Evid. 2022;1(12):a2200104.）。在肝硬化慢性PVT患者中，血管再通的可能性较低，但抗凝治疗仍可改善肝移植结局、预防血栓进展（Ai M-H, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2020;32(10):1395-1400.）。

06

SVT治疗的证据缺陷与未来方向

（表源自文献）

尽管近年来取得了显著进展，SVT的治疗仍主要基于观察性数据、荟萃分析，以及从常规部位VTE外推的证据，故存在多项重要的空白。首先，缺乏随机对照试验（RCT）。截至目前，SVT抗凝治疗的大多数证据均来自回顾性队列与登记研究，仅有少数前瞻性干预试验评估了利伐沙班在非肝硬化患者中的应用（Ageno W, et al. Blood Adv. 2022;6(12):3569-3578.）。亟需在不同SVT群体中开展比较DOACs与VKAs或LMWHs的强有力的RCT。其次，抗凝治疗的最佳疗程与强度仍未明确。尽管对于肝硬化、活动性癌症、MPN等存在持续危险因素的患者，无限期治疗为标准方案，但减量DOACs用于二级预防的作用尚不明确。相关证据从VTE试验中外推而来（Stevens SM, et al. Chest. 2021;160(06):e545-e608.），但缺乏在SVT中的特异性验证。第三，SVT患者进行易栓症检测的获益有限。除对疑似MPN患者进行JAK2-V617F筛查外，遗传性易栓症检测极少改变治疗决策（Tremblay D, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2020;31(03):213-218.）。未来研究需明确哪些患者群体可从针对性诊断中获益。最后，儿童SVT仍是研究不足的领域。大多数治疗方案均从成人实践或儿童常规部位VTE研究中外推而来，需要针对该患者群体进行前瞻性数据收集，以指导临床治疗决策（Cohen O, et al. J Thromb Haemost. 2023;21(09):2499-2508.）。

总结与展望

近期证据支持在特定患者中越来越多地使用DOACs，而在高风险场景中，LMWHs和VKAs仍必不可少。

临床上必须根据基础疾病、出血风险及个体因素为患者制定个体化的治疗方案。对于肝硬化患者，肝功能的精准评估至关重要；对于癌症患者，肿瘤部位及药物相互作用是指导抗凝药物选择的关键；其中，MPNs患者需强制性终身抗凝，但仅靠抗凝治疗是不足的，必须整合降细胞治疗。

尽管通过结构化治疗方案，患者结局已得到显著改善，尤其是在BCS患者中，但仍有若干问题需要解决。RCT、儿童相关研究，以及长期二级预防的更高级别证据均是未来研究的优先方向。

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无创评估食管静脉曲张模型&肝硬化预后模型

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多中心研究合作单位招募

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肝硬化是慢性肝病的终末期阶段，肝硬化患者肝性脑病发生率为30-40%，且肝性脑病的一年生存率低于50%，三年生存率低于25%。其不仅严重影响肝硬化患者的预后，并且给医疗系统带来沉重的负担。输注人血白蛋白可能适用于肝硬化肝性脑病的治疗，既往研究和荟萃分析已经证明了其临床益处。然而，人血白蛋白的成本极大地影响了其在临床实践中的全面应用，临床医师常以相对较小的剂量（10-20g/d）开具人血白蛋白处方。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，探索是否可以通过增加人血白蛋白的输注剂量，进一步改善肝硬化肝性脑病患者的结局。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。

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药物性肝损伤是指由药品、中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂或其代谢产物、辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。轻度药物性肝损伤患者可仅表现出非特异性胃肠道症状，而伴有严重高胆红素血症的患者可发展至急性肝衰竭，表现为肝功能明显恶化、黄疸、凝血功能障碍，甚至死亡。糖皮质激素可能是一种治疗的潜在手段，但其疗效及在临床实践指南的推荐价值尚存争议。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，以探讨糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效，有助于为优化药物性肝损伤的治疗方案提供高质。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。

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译文作者

张梦瑶，北部战区总医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。

《国际肝病 肝脏血管病》专栏发起人及校审

祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学及锦州医科大学兼职硕士生导师，东北大学及中国医科大学兼职博士生导师。中国科协十大代表。辽宁科协十大常委。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员，中华医学会消化病学分会第十二届委员会青年学组副组长、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。据Scopus统计，H-index为57。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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