编者按

终末期肝病患者属于重度免疫抑制人群，屏障功能严重受损、免疫细胞失能，感染起病隐匿、进展迅速，极易诱发多脏器衰竭及慢加急性肝衰竭，病死率高。然而，此类患者感染早期常缺乏典型发热、炎症指标升高等表现，极易被原发病掩盖，临床识别与诊治面临巨大挑战。在近期的学术会议上，河北医科大学第三医院赵彩彦教授在主题报告中，围绕“懂病、懂菌、懂药”的临床思维，系统阐述了终末期肝病合并感染的精准诊治策略。

正确临床思维是精准诊治的基础

感染性疾病的诊治需要把握抗感染治疗的“铁三角关系”——宿主、病原体与抗菌药物之间的相互作用。宿主方面需评估有无感染、感染部位、严重程度，以及人体状况、基础合并症、免疫状况；病原体方面需明确病原菌来源、种类、敏感性；抗菌药物方面需综合考虑用药史与过敏史、抗菌谱、药代动力学/药效动力学（PK/PD） 及治疗药物监测（TDM），平衡疗效与安全性。诊断需定性、关注混合与转化、识别重症；关注疗效验证与随访。

终末期肝病合并感染的诊治需回答三个问题：懂病——为什么易感以及如何做；懂菌——谁是真凶；懂药——如何选药。

懂病：高度重视，识别非典型表现

首要原则是高度重视

终末期肝病患者属于重度免疫抑制人群，必须对潜在感染风险保持绝对警觉：极易感染——屏障功能严重受损、免疫细胞失能、起病隐匿——早期缺乏典型体征，容易被原发病掩盖、进展迅速——极易诱发多脏器衰竭及慢加急性肝衰竭（ACLF）。

熟悉非典型临床表现

需打破常规定势，警惕五大隐匿指征：不发热；炎症指标不高；精神差；腹胀；急性肾损伤（AKI）。

结合辅助检查综合分析

避免单一指标依赖，实施多维交叉验证：规避指标盲区，全面评估降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等多项指标；动态趋势监测，关注生化指标的演变轨迹；多学科影像印证，结合超声、计算机断层扫描（CT） 等影像学手段精准定位感染灶。

懂菌：识别病原体与解读检测报告

免疫缺陷人群感染常见病原体及特点

细菌以革兰氏阴性菌最常见，革兰阳性菌呈上升趋势；真菌多与广谱抗生素和激素应用相关，以念珠菌和曲霉菌属为主；病毒包括乙型肝炎病毒（HBV） 及疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒 （HSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV） 等；其他包括结核、非结核分枝杆菌（NTM）、支原体等；并常见混合感染。此类感染识别难、诊断难、治疗难、预后差，诊断时间是影响预后的重要因素。

图1. 人体正常菌群分布（引自讲者会议幻灯）

常见病原体分布

一项纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心665例社区获得性肺炎（CAP） 患者的研究显示，常见病原体依次为肺炎支原体（20.7%）、肺炎链球菌（10.3%）、流感嗜血杆菌（9.2%）、肺炎衣原体（6.6%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、军团菌（5.1%）、金黄色葡萄球菌（3.8%）、铜绿假单胞菌（1%）[1]。临床上要根据患者的感染的部位、临床特点、既往病史等特点判断可能得病原体，启动正确的经验性治疗，治疗前送检合格的标本。

病原学检测

早期留样，务必在经验性抗菌治疗前留取合格标本，提高阳性率；明确靶向，依据药敏结果及时调整方案，实现精准抗感染治疗；严密监测，警惕院内感染及多重耐药菌风险，阻断交叉传播。病原学诊断需多手段联合，含宏基因组二代测序（mNGS）：经验性抗感染治疗前应留取血培养及呼吸道标本，如痰、支气管肺泡灌洗液（BALF）等，并依据当地流行病学调整送检[2-3]；抗原与分子检测，如半乳甘露聚糖试验（GM）、β-D-葡聚糖、隐球菌抗原、聚合酶链反应（PCR）等，可快速补充病原学依据[3-4]；对免疫低下患者，mNGS检出率显著高于常规方法（ICU重症呼吸道感染患者mNGS 95.0% vs常规58.75%），并指导抗菌方案调整（70.0% vs 17.5%）[4]。

图2. 终末期肝病合并感染诊断手段对比以及mNGS与常规方法检出率比较示意图（引自讲者会议幻灯）

药敏报告解读

金黄色葡萄球菌药敏报告解读： 苯唑西林耐药代表对所有β-内酰胺类药物耐药（除外头孢洛林），头孢西丁可替代苯唑西林；若对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星敏感，从耐药表型上看为社区获得性MRSA（CA-MRSA），若耐药则为医院获得性MRSA（HA-MRSA）；红霉素诱导克林霉素耐药需警惕。标本为脓液时，清创、引流至关重要。痰培养检出白色念珠菌通常提示定植，很少需要抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据），念珠菌肺炎极其罕见，确诊需要组织病理学证据；呼吸道分泌物包括 BALF 的预测价值较差[5]。

懂药：抗菌药物的合理选择

β内酰胺类抗菌药物杀菌安全，是在终末期肝病常用的一类抗菌药物。如表1所示。

表1. β内酰胺类抗菌药物的作用特点

（引自讲者会议幻灯）

肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药机制

终末期肝病常常感染耐药菌，其中以肠杆菌科细菌为首，其耐药机制包括膜孔蛋白通道减少、外排泵、产ESBL或AmpC酶、产碳青霉烯酶——金属碳青霉烯酶如新德里金属β-内酰胺酶（NDM）、亚胺培南酶（IMP）、维罗纳整合子金属酶（VIM） 等，非金属碳青霉烯酶如苯唑西林酶（OXA） D类、肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC），A类、修饰抗生素酶、结合靶位改变等[6]。

表2. β内酰胺酶的分类和主要特点[7-8]

（引自讲者会议幻灯）

表3. β-内酰胺酶抑制剂复合制剂抗菌谱比较

（引自讲者会议幻灯）（注：“+++”很强，“++”较强，“+”有作用，“–”无作用）

抗真菌药物

美国感染病学会（IDSA）曲霉菌感染诊断和治疗指南 2016年更新版指出，伏立康唑为侵袭性曲霉病首选（强推荐，高质量证据），备选包括两性霉素B脂质体，挽救治疗包括两性霉素B脂质复合物、卡泊芬净、米卡芬净、泊沙康唑、伊曲康唑悬液[9]。中国药理学会伏立康唑个体化用药指南推荐对肝功能不全患者、联合使用影响伏立康唑药代动力学药物者、CYP2C19 基因突变患者、发生不良事件或疗效欠佳者、重症真菌感染危及生命者进行血药浓度监测，建议血药谷浓度维持在0.5 mg/L以上、5 mg/L以下；严重肝功能损害患者不建议应用伏立康唑作为一线治疗，在平衡风险和获益后可在严密监测血药浓度及肝功能情况下应用[10]。常规剂量/半量伏立康唑不适合肝硬化Child-Pugh B和C级患者，研究显示常规剂量组与半量维持剂量组Cmin分别为6.95 vs 3.42 mg/L和4.02 vs 2.00 mg/L，不良事件发生率分别为26.5% vs 15.9%，87.5%发生在用药后7天内[11]。

经验与启示

感染性疾病的个体化诊疗需要临床微生物、临床药师与临床医生三方协作，综合考量微生物学病因、患者状态、感染灶等因素，实现经验性或目标性治疗、覆盖95%以上预期菌种、保证足够剂量、关注毒力调节效应、过敏与相互作用、早期启动治疗、合理疗程、TDM、联合治疗、突变预防浓度、既往抗菌治疗核查及感染灶足够浓度等目标。临床须具备扎实的基本功、正确的临床思维、合理的实验室技术及“第六感觉”。

参考文献：

1.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3- 8

2.中华医学会呼吸病学分会，中国抗瘤协会肿瘤呼吸病学分会.免疫冲制宿主重症肺炎诊断与治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志.2026;49(2):113-127.doi:10.3760/cmaj.cn112147-20250729-00449.

3.中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会.中性粒细胞缺伴发热患者抗菌药物临床应用中国指(2026年版).2026.doi:10.3760/cmaj.cn121090-20260120-00041.

4.Zhao J,SunY,Tang J eta.Respir Res.2024;25(1):360.doi:10.1186/s12931-024-02991-Z.

5..中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组. 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识. 中华内科杂志, 2020, 59(1): 5-17.

6.Acta Pharm Sin B 2019 Nov;9(6)

7.β‐内酰胺类抗生素/β‐内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识编写委员会. 中华医学杂志. 2015, 95(48): 3887-94.

8.β‐内酰胺类抗生素/β‐内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识编写委员会. 中华医学杂志. 2020, 100(10): 738-47.

9..Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60.

10..Ther Drug Monit 2018;40(6):663-674.

11..Wang TT, et al. Int J Infect Dis. 2023;130:68-75. doi:10.1016/j.ijid.2023.02.022.

（来源：《国际肝病》编辑部）

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