国际肝病 发表时间：2025/11/21 22:23:14
编者按：代谢相关脂肪性肝病（MASLD）已成为全球发病率最高的慢性肝病，长期以来，临床研究与诊疗实践多聚焦于肥胖型 MASLD/MASH患者，而BMI正常的瘦型患者常被忽视。随着研究深入，瘦型 MASLD/MASH的独特性逐渐显现，其流行病学特征、病理机制、诊疗需求均与肥胖型患者存在显著差异，给临床带来新的挑战与思考。在 2025 年美国肝病研究学会（AASLD）年会上，中国香港中文大学黄炜燊（Vincent WS Wong）教授应邀围绕瘦型 MASLD/MASH 的核心问题作了专题报道并接受了本刊专访，为该类患者的精准诊疗提供了重要指引。现将内容整理成文，以飨读者。
《国际肝病》
瘦型MASLD/MASH与传统肥胖型患者在流行病学、代谢特征和病理机制上有哪些主要差异？这些差异如何影响疾病进展？
黄炜燊教授：瘦型MASLD/MASH并非肥胖型的轻度版本，二者在流行病学分布、代谢特征及病理机制上存在本质区别，这些差异直接影响疾病进展轨迹。
从流行病学来看，瘦型MASLD/MASH在BMI正常人群中并不罕见。在亚洲地区，BMI＜23（正常范围）的人群中，约 10% 存在脂肪肝。与肥胖型患者相比，瘦型患者的疾病严重程度总体更轻，脂肪性肝炎发生率较低，肝纤维化程度也相对轻微。
代谢层面的差异更为显著，瘦型患者的血糖、血脂水平、血压及腰围均低于肥胖型患者，传统代谢综合征相关指标异常的比例更低。但这并不意味着瘦型患者完全不存在代谢问题，部分患者仍会表现出隐性代谢紊乱，成为疾病发生的重要驱动因素。
病理机制与疾病进展影响来看，目前医学界对瘦型MASLD/MASH的病理机制尚未完全阐明，但已有研究提示其与肥胖型患者存在明显不同。基因型差异与肠道菌群失调可能是瘦型患者发病的关键因素，这也是当前领域内的核心研究方向。
尽管瘦型患者的基线肝脏病理损伤较轻，但疾病进展风险并未完全降低。特殊的病理机制可能导致部分患者在缺乏明显代谢异常的情况下，仍出现肝脏损伤的隐匿进展，这一特点也使得瘦型患者的疾病监测与干预更具挑战性。
《国际肝病》
现有MASLD/MASH诊断标准适用于瘦型患者吗？如何优化瘦型患者的精准分型？
黄炜燊教授：当前MASLD/MASH的诊断标准并未针对瘦型患者专门制定，统一的诊断逻辑在临床应用中面临诸多困境。
现行诊断标准要求患者同时具备肝脏脂肪堆积和至少一项代谢异常。对于瘦型患者而言，由于 BMI 已处于正常范围，且多数患者的代谢异常较为轻微，部分患者可能因未达到代谢异常的诊断阈值，而被排除在 MASLD 诊断之外。
本次大会上分享的研究显示，瘦型脂肪肝患者中约20%无法满足现行MASLD诊断标准，这类患者被称为 "隐源性脂肪肝（Cryptogenic SLD）"。这一现象表明，现有诊断标准可能导致部分瘦型患者被漏诊，无法获得及时的临床干预。
精准分型的优化方向
尽管存在漏诊风险，除了隐源性脂肪肝的特殊情况外，MASLD/MASH的核心诊断标准对瘦型患者仍然适用。临床优化的关键在于更精准地识别瘦型患者的隐性代谢异常，而非推翻现有诊断框架。
未来的精准分型应聚焦于：细化代谢异常的评估指标，纳入腰围、胰岛素抵抗指数等更敏感的参数；结合影像学特征与血清生物标志物，构建针对瘦型患者的诊断模型；通过基因型检测与肠道菌群分析，明确疾病亚型，为个体化治疗提供依据。
《国际肝病》
瘦型MASLD/MASH患者需要调整传统减重治疗吗？是否有针对瘦型患者代谢特征的特异性疗法？
黄炜燊教授：瘦型MASLD/MASH的治疗不能简单套用肥胖型患者的方案，需根据其代谢特征与身体状况进行针对性调整。
健康饮食与规律运动仍是瘦型患者治疗的基础，但减重目标与肥胖型患者存在显著差异。我们的研究证实，瘦型脂肪肝患者无需达到肥胖型患者的减重幅度，适度减重即可实现肝脏损伤的明显改善。这一发现为瘦型患者制定了更易实现的治疗目标，有助于提升患者的治疗依从性。
目前针对瘦型MASLD/MASH的药物研究数据极为匮乏，绝大多数临床试验仅纳入肥胖或超重患者，瘦型患者的用药安全性与有效性缺乏循证支持。不过，当前部分研究热点为瘦型患者带来了新的希望。GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）类药物的降糖、减重效果已得到广泛认可，而我们和国际团队发表于Nature Medicine杂志的研究及本次大会的口头报告均证实，其对肝脏的保护作用部分依赖于体重下降，部分通过直接调控代谢通路实现，这意味着该类药物可能对瘦型患者同样有效。另外，有一种已在美国和欧洲获批上市的药物，甲状腺受体β激动剂（如 Resmetirom），其作用机制不依赖于体重变化，理论上适用于瘦型患者，但目前缺乏相关临床数据支持。
需要注意的是，瘦型患者使用GLP-1受体激动剂时，需警惕体重过度下降与肌肉流失的风险。临床应用中应指导患者保证蛋白质摄入并配合抗阻运动，以维持肌肉量，确保治疗安全性。
《国际肝病》
瘦型MASLD/MASH患者的长期预后与肥胖型有何不同？管理中应优先关注哪些风险因素？
黄炜燊教授：瘦型与肥胖型MASLD/MASH患者的长期预后差异，是临床关注的核心问题之一，其背后的机制与管理策略值得深入探讨。
现有文献对瘦型患者的长期预后存在争议，部分研究认为瘦型与肥胖型患者的预后无显著差异，但另有多项研究发现，瘦型脂肪肝患者的肝病相关并发症发生率及死亡率反而更高。这一矛盾现象的核心原因可能在于反向因果关系，部分患者并非因体质因素表现为瘦型，而是由于肝脏疾病进展导致体重非控制性下降，这类患者的实际肝病严重程度已较为突出。
瘦型本身并非预后不良的直接原因，但体重不明原因下降的瘦型脂肪肝患者，需高度警惕疾病进展风险，尤其是肌少症的发生，这类患者往往是肝病相关死亡的高危人群。
从被忽视的小众人群到临床关注的焦点，瘦型 MASLD/MASH 的诊疗研究正逐步深入。黄炜燊教授的分享揭示了这类患者的独特性，也指出了当前诊疗中的困境与机遇。未来，随着诊断标准的优化、特异性疗法的研发及预后管理体系的完善，瘦型MASLD/MASH患者将获得更精准、有效的临床干预。临床医生需充分认识到这类患者的特殊性，摒弃"瘦即安全"的固有认知，通过个体化的诊疗策略，有效阻断疾病进展，改善患者长期预后。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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