编者按：慢加急性肝衰竭（ACLF）是失代偿期肝硬化中最具致死性的临床综合征。研究显示，ACLF 3级（合并3个及以上器官衰竭）患者的短期病死率可超过80%，这类危重群体是否应当接受肝移植、以及如何界定移植的边界，长期以来在全球肝移植领域存在显著争议。部分中心将重度ACLF视为移植禁忌，而另一些中心则尝试以移植作为终极抢救手段，但既往证据多局限于回顾性、单中心研究，样本量有限且缺乏统一标准。

近日，JOH杂志在线发表了比利时布鲁塞尔自由大学Thierry Gustot教授领衔的CHANCE研究的最终结果。该项研究是全球首个针对ACLF患者肝移植结局开展的前瞻性、多中心队列研究，并首次纳入了拒绝移植患者的对照数据。该研究的证据表明，肝移植能够显著改善ACLF 2/3级患者的生存，但同时警示，当器官衰竭数目达到5个及以上时，常规移植的获益将急剧下降。这项研究为修订移植准入标准、缩小临床实践差异提供了坚实的科学基础，也为未来分配政策的公平化指明了方向。

原文发表封图

(doi: 10.1016/j.jhep.2026.09.015. )

研究方法

CHANCE研究由欧洲慢性肝衰竭基金会（EF CLIF）资助发起，是一项研究者发起的、前瞻性、观察性队列研究（编号NCT04613921）。研究于2021年至2023年间，在分布于全球四大洲的63家肝移植中心展开，其中欧洲34家、北美12家、拉丁美洲8家、亚洲9家，所有中心均经过ACLF管理与肝移植专业资质的严格筛选。

研究纳入年满18周岁的失代偿期肝硬化患者，按临床处置分为三组：第一组为列入移植等待名单且合并ACLF 2/3级的患者；第二组为列入等待名单但仅合并ACLF 1级或无ACLF（同时要求MELD大于20分）的患者；第三组则为经研究者判断不适合移植的ACLF 2/3级患者。ACLF分级与器官衰竭的定义统一采用EASL-CLIF联盟标准，涵盖肝、肾、凝血、脑、循环及呼吸六大系统。主要研究终点设定为两项：一是移植受者术后一年内未接受再移植情况下的病死率，二是未移植患者自入组起一年内的病死率。

图1. 患者筛选、入组、移植与随访流程图

(图表源自文献)

主要研究结果

在144例被拒绝移植的ACLF 2/3级患者中，一年随访期内死亡比例触目惊心：ACLF 2级患者为73%（46/63），ACLF 3级患者更高达88%（71/81）。这一数据有力印证了当前ACLF分级系统对短期预后的判别效力，也凸显了此类患者在缺乏移植干预时的极端凶险。

与之形成鲜明对照的是，在612例成功接受肝移植的患者中，术后一年总体未再移植病死率仅为12%，再移植率约为2%。按照移植时的ACLF状态分层，无ACLF者的病死率为9%，ACLF 1级为10%，ACLF 2级为10.5%，ACLF 3级为20.7%。换言之，即便是最重的ACLF 3级患者，接受移植后的生存机会也接近八成，而同类患者中拒绝移植者的生存机会仅余一成左右，绝对生存获益接近67%。

图2.研究患者死亡结局全景图

(图表源自文献)

器官衰竭的具体数目构成了预后的关键分水岭。在移植时仅存在零至一个器官衰竭的患者中，一年病死率介于8.3%至9.6%之间；当衰竭器官增至两个、三个或四个时，病死率依次为10.5%、14.9%和17.9%；然而一旦衰竭器官达到五个及以上，病死率骤升至41.7%。其中，合并五个或六个器官衰竭的患者亚组（共24例）术后一年病死率约为42%，其死亡累积发生率曲线在术后最初数日即与其他组别明显分离，并持续维持高位。这一发现提示，当多器官衰竭跨越某一临界阈值后，移植的挽救效能将急剧衰减。

不同器官系统的衰竭对预后的影响亦存在显著差异。移植时合并脑衰竭、呼吸衰竭和循环衰竭的患者，术后一年病死率分别高达28.4%、25.9%和20.5%；相比之下，合并凝血、肾脏或肝脏衰竭者的病死率则在13.8%至14.6%之间。上述结果揭示了一种器官衰竭的“层级效应”，即中枢神经、呼吸和循环系统的不可逆损伤对移植后生存的冲击最为猛烈。

研究还观察到显著的地域差异。多因素分析显示，在亚洲接受移植的患者死亡风险高于在欧洲或北美接受移植者，而亚洲患者中高达89.4%接受的是活体肝移植，欧洲和北美则以脑死亡捐献肝移植为主。当以供体类型替代大洲因素建模后，活体肝移植的死亡风险显著高于脑死亡或循环死亡捐献肝移植。拉丁美洲患者的超额死亡风险则无法完全用活体移植比例解释，提示围手术期管理策略、准入阈值及肝硬化病因构成等因素可能共同参与了这一差异。

在非致死性结局方面，ACLF 3级受者术后重症监护病房停留时间更长，但普通病房住院日、再入院率与其他组别相近。术后一年时，绝大多数ACLF患者能够居家生活并脱离肾脏替代治疗，移植物丢失率在各ACLF层级间无显著差异，说明移植物的长期功能在合理选择的病例中是可以接受的。

研究结论

CHANCE研究提供了迄今最高级别的前瞻性证据，支持肝移植应当作为ACLF 2/3级（限于3-4个器官衰竭）患者的重要治疗选择，与不接受移植相比，其一年生存获益具有压倒性优势。然而，当患者合并五个及以上器官衰竭时，术后病死率超过四成，研究明确警示不应在此类人群中常规推行肝移植。

研究者说

CHANCE研究是全球首个针对ACLF患者肝移植结局开展的前瞻性、多中心队列研究，其结果显示，与未接受移植的匹配患者相比，移植时合并ACLF 2/3级且未接受再移植者，其术后1年病死率分别仅为20.7%与10.5%。这一发现为肝移植能够切实改善最严重表型ACLF患者预后提供了I级循证证据。尽管上述结果在全球移植界仍存争议，但低于30%的1年病死率已被多数中心视为可接受范围。值得高度警惕的是，当患者合并五个及以上器官衰竭时，移植后病死率骤升至41.7%，因此我们认为肝移植应严格限定于移植时合并3-4个器官衰竭的ACLF 3级患者，其生存率与国际经典报道相当；而对于合并≥5个器官衰竭者，常规移植不应作为推荐策略。

本研究进一步揭示，亚洲患者移植后死亡风险显著升高，而该区域89.4%的移植为活体肝移植，多因素分析证实活体捐献类型本身即为死亡风险的独立预测因子。然而我们审慎强调，移植肝体积不足可能仅为部分机制，围手术期管理差异、准入阈值偏移及病因构成等混杂因素亦可能协同参与。

最后，我们呼吁全球移植分配体系应当摒弃以“ACLF诊断”一刀切的保守做法，转而依据器官衰竭的具体数目与类型进行分层管理，优先考虑将稀缺供肝分配给具备合理预期获益的ACLF患者，同时对活体肝移植在危重ACLF中的应用保持审慎。

原文链接：Gustot T, Bernal W, Fernández J, et al. Survival outcomes after liver transplantation in acute-on-chronic liver failure: A prospective study. J Hepatol. 2026 Sep 30:S0168-8278(26)02908-9.

（来源：《国际肝病》编辑部）

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