代谢相关脂肪性肝病（MASLD）已成为全球最常见的慢性肝病，患者数量持续增长。早期识别进展期纤维化高危人群，对于预防肝脏相关事件、改善长期预后至关重要。2026年，日本消化病学会（JSGE）和肝病学会（JSH）联合发布了《循证临床实践指南：代谢相关脂肪性肝病（2026）》，基于现有的临床证据，为MASLD的诊断、风险分层和临床管理提供实用性推荐。本版指南全面采用MASLD/MASH（代谢相关脂肪性肝炎）新术语，修订强调了无创肝病评估以及治疗建议，并纳入了额外的临床问题。值得关注的是，日本指南首次明确推荐细胞角蛋白18片段（CK-18F）作为疾病活动度标志物用于MASLD的临床管理，标志着MASLD无创评估从“纤维化分层”向“活动度+纤维化”双维度管理的重要转变。本文重点对该指南中的无创肝病评估进行摘译，以期为临床实践提供参考。

问题1：生物标志物和评分系统是否有助于诊断和评估 MASLD 中的纤维化与炎症？

结论：MASLD中的肝纤维化和炎症与预后密切相关。血液生物标志物和评分系统有助于评估纤维化进展、炎症活动度和高危 MASH，因此建议使用。（证据等级A，强推荐）

表1. 无创非侵入性检测技术及临界值

纤维化分期是MASLD/MASH 预后最强的预测因素，因此准确评估至关重要。结合生物标志物和评分系统可实现可靠的纤维化分期。IV型胶原蛋白7S在评估肝纤维化显示出更好的诊断准确性。M2BPGi检测来自日本的证据仍然有限。Autotaxin检测肝纤维化的数值因性别而异。细胞角蛋白18片段（CK-18F）在日本已被纳入医保报销，可反映疾病活动度，也是目前日本指南唯一推荐的疾病活动度标志物；当CK-18F 水平≥200–260 U/L且合并FIB-4 评分>1.3 时，可能有助于识别高危MASH（见表1）。

CK-18：MASLD疾病活动度的无创评估新路径

长期以来，MASLD的无创评估以肝纤维化分层为核心，纤维化评估工具（FIB-4、ELF、VCTE、MRE等）已较为成熟，但疾病活动度（炎症、气球样变）的无创评估长期缺乏可靠手段。而MASH的本质是脂肪变性、炎症、气球样变与纤维化的多重病理过程，仅评估纤维化而忽视活动度，可能遗漏那些纤维化尚轻但炎症活跃、疾病进展风险高的患者。CK-18作为肝细胞凋亡/坏死的特异性标志物，恰好填补了“活动度评估”这一空白。肝细胞发生凋亡或坏死时，细胞角蛋白18（CK-18）片段会释放入血，其中M30抗体识别凋亡来源的片段（CK18-M30），M65抗体检测凋亡与坏死来源的总片段（CK18-M65）。

2026年发布的《日本代谢相关脂肪性肝病评估与转诊的无创非侵入策略专家共识》由11位日本肝病学专家通过改良德尔菲法逐步达成共识，明确将CK-18F列为“肝细胞凋亡标志物”，并对其临床价值达成高度共识：90.9%的专家同意CK-18F是评估肝脏活动度的有效标志物，90.9%的专家同意CK-18F与FIB-4联合有助于诊断MASH，72.7%的专家同意CK-18F可反映多种治疗对肝活动度的影响。

CK-18F与FIB-4组成“纤维化+活动度”双指标评估体系（如图1）：FIB-4>2.67提示高风险，无论CK-18F水平如何均应转诊肝病专科；FIB-4<1.3且CK-18F<260 U/L提示纤维化与炎症均轻微，可常规随访并每1–2年复查FIB-4与CK-18F；CK-18F≥260 U/L提示存在进行性炎症活动，应考虑转诊评估；FIB-4处于1.3–2.67之间且CK-18F<260 U/L者，则需进一步借助ELF、M2BPGi、IV型胶原7S、瞬时弹性成像或磁共振弹性成像等明确纤维化状态。“CK-18F+FIB-4”双指标路径既能避免低风险患者的过度转诊，又能及时捕捉炎症活动度高危的MASH患者，是基层与专科高效分工的实用工具。

图1. 基于FIB-4与CK-18F的MASLD评估方法

问题2：无创脂肪变性诊断方法是否有助于诊断SLD？

结论：无创SLD诊断方法，包括超声B型成像、MRI-质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）和超声衰减方法，均有用且推荐使用。（证据等级A，强推荐）

问题3：肝脂肪定量是否有助于预测肝病进展？

结论：由于肝脂肪含量及其纵向变化可能与疾病进展相关，建议定期评估肝脂肪含量。（证据等级C，弱推荐）

问题4：超声弹性成像是否有助于诊断 MASLD 中的纤维化？

结论：建议使用超声弹性成像评估 MASLD 中的纤维化。（证据级别 A，强推荐）

超声弹性成像是通过分析超声诱导剪切波的传播来量化组织硬度的无创技术。主要模态包括振动控制瞬态弹性成像（VCTE）（FibroScan®）、二维剪切波弹性成像（2D-SWE）和点剪切波弹性成像（p-SWE）。

问题5：磁共振弹性成像（MRE）是否有助于诊断 MASLD 中的纤维化？

结论：MRE可用于诊断 MASLD 患者的肝纤维化，在具备条件的机构推荐作为无创诊断方法。（证据等级 A，强推荐）

问题6：高危肝病的风险分层和随访流程是什么？

结论：基层医生可基于影像学脂肪变诊断，结合代谢因素、酒精摄入量评估确诊MASLD；MASLD患者再根据FIB-4及血小板计数进行初级风险评估，建议在FIB-4>2.67（高风险）或FIB-4为1.3–2.67（中风险）时转诊至专科进行评估；FIB-4为1.3–2.67（中风险）患者进行二次风险评估，通过非侵入性标志物评估MASLD患者肝纤维化或疾病活动度情况，肝纤维化标志物包括IV型胶原蛋白7S、Mac-2结合蛋白糖基化异构体、自分泌运动因子和增强型肝纤维ELF（包括透明质酸、基质金属蛋白酶-1和III型胶原氨基端前肽）检测；疾病活动度标志物为细胞角蛋白18片段（CK-18F）。标志物阳性患者进一步进行超声弹性成像、磁共振弹性成像或肝活检评估。符合以上任一标准者应转诊至消化科/肝病专科进一步评估（如图2）。

图2. MASLD风险分层与随访流程图

问题7：诊断MASLD是否必须进行肝活检？

结论：肝活检并非MASLD诊断的强制要求。随着无创诊断方法的进展，现在无需活检即可合理准确地评估疾病严重程度——尤其是肝纤维化程度。然而，在某些特定情况下肝活检仍有价值，例如确定高危MASH的明确诊断、评估炎症活动度、解决无创检测结果之间的差异，以及将MASLD与其他慢性肝病相鉴别。

问题8：MASLD相关肝硬化和肝癌，合适的筛查方法是什么？

结论：在MASLD中，基于肝纤维化进展的风险分层至关重要。原则上，建议对晚期肝纤维化患者每6个月进行一次HCC筛查。然而，针对无晚期纤维化患者的筛查策略尚未建立，仍是未来研究的重要领域。随访期间定期评估肝纤维化也是必要的，因为这可能有助于早期发现肝硬化和肝功能衰竭。

问题9：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）对MASLD是否有效？

结论：建议使用GLP-1RA治疗MASLD。但截至2025年9月，此类药物在日本尚未纳入MASLD的医保报销范围。（证据等级A，弱推荐）

作用机制与证据：GLP-1RA通过促进体重减轻、改善胰岛素敏感性以及对肝脏的直接抗炎和抗纤维化作用来减少肝脂肪。

2025年美国FDA加速批准司美格鲁肽用于MASH治疗。2026年9月，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准司美格鲁肽注射液用于治疗代谢相关脂肪性肝炎（MASH）伴中重度肝纤维化（符合F2-F3期纤维化）的非肝硬化成人患者，成为中国首个且唯一获批用于治疗MASH的GLP-1RA类药物。

随着MASH治疗进入新药时代， “用什么指标评估疗效”正成为临床刚需。一项基于司美格鲁肽治疗MASH 2b期临床试验的结果证实：包括CK18M30/M65 在内的一整套无创检测，可以较早反映药物治疗带来的肝脏改善，治疗仅28周即可观察指标显著下降。CK18-M30/M65凭借直接反映肝细胞凋亡/坏死的生物学特点，在治疗72周内，其疾病改善组的反应比高于其他无创指标，是评估药物疗效的重要血清学指标。CK-18F反映疾病炎症活动度，可动态评估治疗对疾病活动度的影响，为疗效随访提供血清学依据。在纤维化指标（FIB-4、弹性成像）之外补充CK-18F，正构成MASLD全程管理“评估—分层—转诊—监测”闭环中的重要一环。

总结

《2026 JSGE/JSH循证临床实践指南：代谢相关脂肪性肝病》全面更新了MASLD的诊断框架、风险分层策略和治疗推荐，有别于全球MASLD相关指南共识，其最具标志性的创新在于首次在指南中明确推荐CK-18F作为疾病活动度标志物用于临床管理。这一推荐不仅是日本学界长期研究积累的成果，更代表了MASLD无创评估理念的重要转变。日本指南正是基于对“活动度评估”临床价值的深刻认识，率先将CK-18F纳入推荐体系，构建了“FIB-4（纤维化）+ CK-18F（活动度）”的双维度风险分层模式。这一模式比单纯依赖纤维化评分更能全面反映疾病状态，也更符合MASH多重打击的病理生理本质。将CK-18F纳入MASLD无创检测，从筛查分层到转诊决策、再到疗效随访，意味着以更低的成本实现更精准的疾病管理。该指南旨在标准化临床实践，支持日本MASLD患者的循证管理，同时也为全球临床实践提供了重要参考。

参考文献：

1.Akuta N, Kogiso T, Ikejima K, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) 2026. J Gastroenterol. 2026. DOI: 10.1007/s00535-026-02408-2；

2.amada Y, Sumida Y, Takahashi H, Ishiba H, Kawanaka M, Tada T, Yoneda M, Imajo K, Seko Y, Fujii H, Nakajima A. Noninvasive strategies for metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease assessment and referral in Japan. World J Gastroenterol. 2026 Jan 14;32(2):114097.

3.Nitze LM, Ratziu V, Sanyal AJ, et al.. Exploration of Multiple Non-Invasive Tests for Assessing Response to Treatment in a Semaglutide Phase 2b Trial in Patients with MASH. Aliment Pharmacol Ther. 2026 Feb;63(3):396-404.

（来源：《国际肝病》编辑部）

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