编者按：近期，“2026中部肝病与感染学术会议（CCIFLDI 2026）暨人畜共患传染病重症诊治全国重点实验室2026年学术会议”在武汉顺利举办。近年来，慢加急性肝功能衰竭（ACLF）合并脓毒症的临床负担沉重，其免疫紊乱背景下感染识别困难、耐药问题突出且病死率高，相关病理生理机制、早期预警及感染控制策略日益受到关注。会议期间，重庆医科大学附属第一医院陈韬教授基于国内外最新研究进展与临床诊疗实践，从ACLF的病理生理基础与脓毒症发生特征、诊断指标与风险预测模型及病原学分布、抗菌/抗真菌/抗病毒分层治疗、特殊人群与集束化管理四个维度，系统梳理了ACLF合并脓毒症的规范诊治路径。

一、ACLF的病理生理基础与脓毒症发生特征

ACLF的病理生理

ACLF的病理生理过程可概括为相互衔接的三个环节。第一环节为免疫损伤：病毒、药物、肝毒性物质等病因首先诱发免疫损伤，直接造成肝细胞死亡；同时，免疫损伤及局部肝细胞死亡进一步介导局部炎症反应。第二环节为缺血缺氧：局部炎症反应作为关键节点，一方面引起微循环障碍并导致缺血缺氧性肝损伤，另一方面在诱发内毒素血症中发挥核心作用。第三环节为内毒素血症：缺血缺氧性损伤既可直接致肝细胞死亡，又可促进内毒素入血及全身炎症放大，形成免疫紊乱、炎症失控与器官损伤相互促进的病理闭环。

全身炎症反应综合征（SIRS）在急性失代偿期肝硬化进展为ACLF的过程中发挥核心作用，本质为肝硬化相关免疫功能障碍（CAID）的动态失衡。从健康状态到代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化再到ACLF的进程中，机体免疫状态经历动态演变：健康状态下免疫识别与协调功能正常，可有效应对细菌感染；代偿期肝硬化阶段炎症适度激活，效应应答有效；进入失代偿期后炎症解离出现，免疫功能逐步耗竭；进展至ACLF时则呈现免疫麻痹与内毒素耐受状态，最终诱发全身炎症反应综合征与代偿性抗炎反应综合征（SIRS/CARS），导致肝衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）与休克。

SIRS在AD进展到ACLF过程中的作用

细胞炎症因子数据进一步支持上述特征。ACLF的免疫特征可分为促炎与免疫缺陷两种表型。促炎表型以TNF-α、IL-6、IL-1β 等促炎细胞因子升高为核心，伴随吞噬细胞功能活跃；免疫缺陷表型则以IL-10、TGF-β 等抗炎细胞因子占优为特征，同时出现树突状细胞吞噬功能下降、单核细胞/巨噬细胞HLA-DR及共刺激分子表达降低、IRAK-M等负调控因子表达升高等改变，最终导致持续组织损伤与免疫麻痹。

ACLF中脓毒症发生的时间窗

二、诊断指标、风险预测模型与病原学分布

ACLF合并脓毒症的临床表现缺乏绝对特异性，需结合SIRS征象、感染部位证据、炎症标志物及微生物检查综合判断。常规诊断指标中，C反应蛋白（CRP）对非显性感染的肝硬化患者具有一定预测价值：CRP截断值≥10 mg/L可提示细菌感染可能；以约24.7 mg/L为截断值预测肝硬化脓毒症时，ROC曲线下面积约0.811。但肝硬化感染后CRP可不高，约14.8%细菌感染者基线CRP＜10 mg/L，炎症、细菌易位等非感染因素亦可影响CRP合成，且感染清除后CRP仍可持续升高，故单一CRP不能完全排除感染。

降钙素原（PCT）以0.49为截断值预测肝硬化脓毒症时ROC曲线下面积约0.89，但炎症与细菌易位同样可干扰其水平。CRP联合PCT可提高感染预测灵敏度与阴性预测值，较单独CRP分别提升约10%与5%；此外，细菌实时定量PCR与质谱分析可作为潜在早期病原识别手段。

在感染风险与预后预测方面，现有模型已展现出较好的临床应用价值。GIC模型可用于预测HBV-ACLF患者的细菌感染发生风险，计算公式为GIC=0.803+0.116×CRP+0.022×IL-6-0.148×球蛋白，临界值为95，对细菌感染发生风险具有较好的预测效能。ABILI模型则可用于预测HBV-ACLF合并细菌感染患者的30天死亡风险，其预测效能显著优于现有评分系统，临界值为105，可为临床预后判断提供依据。

病原学方面，ACLF合并感染可累及多部位。腹腔、胆道及胃肠道感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌和白色念珠菌为主；呼吸道除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌外，尚可见铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及曲霉菌等；泌尿道以大肠埃希菌、肠球菌多见；皮肤软组织以葡萄球菌、链球菌及肠杆菌为主；血流感染常见大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属及念珠菌。总体而言，ACLF脓毒症以革兰阴性菌及肠道来源病原体为重点，亦需警惕肠球菌、葡萄球菌及真菌血流感染。

ACLF合并脓毒症的病原学

三、抗菌、抗真菌与抗病毒的分层治疗

ACLF合并脓毒症的抗感染治疗应以病原推测、耐药风险、器官状态及预后模型为指导。对酒精相关ACLF（ALD-ACLF），患者对所有细菌和真菌感染高度易感，感染可直接诱发器官衰竭并增加短期死亡；接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂者侵袭性真菌感染风险进一步上升，须加强监测。失代偿肝硬化院内感染发生率可达约40%，感染又可诱发或加重静脉曲张出血、肝性脑病、急性肾损伤，并通过全身炎症推动多器官衰竭，因此继发肝外器官衰竭数量是判断短期生存的核心因素之一。

抗生素使用应遵循既定推荐：抗生素可减少感染发生，但未必降低重症酒精性肝炎及ACLF总体死亡率，须避免盲目长期使用；急性失代偿肝硬化住院患者不常规以经验性抗生素预防院内感染；若24-48小时微生物培养未证实感染且临床体征明显改善，应及时停药；肝硬化住院患者耐药率较高，须实施抗菌药物管理。多重耐药菌（MDRO）感染危险因素包括院内感染史、近3个月住院史、近1-3个月广谱抗生素暴露、近1个月机械通气/手术/置管等侵入性操作、ICU入住史，以及6个月内MDRO定植或感染史。对疑似院内感染且存在MDRO风险者，经验性方案应覆盖常见多重耐药病原体；重症患者β-内酰胺类可采用延长或持续输注以优化药代/药效；经验方案应结合本机构耐药监测数据，获得培养结果后及时降阶梯或停用。

真菌感染方面，ACLF中侵袭性真菌病（IFI）并不少见，失代偿肝硬化IFI发生率约4%，ACLF中更高，并与高死亡相关。侵袭性念珠菌病占IFI约70%-90%，为首要病原；侵袭性曲霉病占10%-20%，以肺曲霉为主。IFI是肝移植评估中的重要禁忌或除名因素。1,3-β-D-葡聚糖（BDG）与半乳甘露聚糖（GM）试验具较高阴性预测价值，连续两次BDG阴性可作为安全停用经验性抗真菌的参考。治疗上，药物选择应结合真菌种类、器官功能及MELD评分调整，例如光滑念珠菌对氟康唑敏感性差而棘白菌素更优，接合菌以泊沙康唑和两性霉素B脂质体制剂为主，隐球菌以氟康唑、伏立康唑及两性霉素B为可选药物。

ACLF合并真菌感染的经验性抗感染治疗

病毒性脓毒症亦应纳入鉴别。不明原因发热、流感样症状、血细胞减少、磨玻璃影，尤其伴乳酸升高或器官功能恶化时，应考虑疱疹病毒科（CMV、EBV、HSV）及流感病毒、SARS-CoV-2等呼吸道病毒感染。处理强调快速病毒学检测、及时靶向抗病毒治疗，并同步进行器官支持与重症综合照护；高危人群可据情况开展预防接种与预防性抗病毒。

四、特殊人群管理要点

自身免疫性肝炎相关ACLF具有特殊感染风险。此类患者常因未识别的AIH急性加重或外源性打击诱发ACLF；长期免疫抑制剂削弱防御，使细菌感染在入院前更常见，呼吸道与自发性腹膜炎为重点。管理上应优先完成流感、肺炎球菌等疫苗接种，入院后持续监测体温、CRP、PCT及影像征象，避免不必要的肝毒性或免疫抑制药物，实现早识别、早隔离、早治病源。

终末期肝病合并重症感染整体管理还应重视四方面。其一，重视微生物检查：在启动经验治疗同时留取血、尿、痰、腹水、导管等相应标本，争取病原学与药敏依据。其二，关注药代动力学变化：肝硬化低蛋白血症可改变药物分布容积，肝功能异常影响代谢，肾功能异常及替代治疗影响排泄，须据此调整剂量与给药间隔。其三，实施集束化治疗：包括早期识别脓毒症、合理液体复苏、及时抗感染、器官功能支持及动态再评估。其四，经验阶段可采取“重锤猛击”以迅速覆盖可能病原，随后依培养与临床反应降阶梯；对MDRO高危者按当地流行病学全覆盖，对普通社区获得性感染避免不必要广谱化。特殊人群如老年人、免疫抑制者、肾功能不全者、肝移植评估者，应在抗感染种类、剂量、毒性监测及真菌/病毒筛查方面个体化处理。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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