编者按

慢性乙型肝炎（CHB）和代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）均是全球常见的慢性肝病。全球约2.57亿慢性HBV感染者中，约35%合并MAFLD。随着生活方式改变，MAFLD患病率持续上升，CHB合并MAFLD的“病毒性+代谢性”双重打击成为临床新挑战。在2026中华中医药学会第二十七次中医肝胆病学术会议上，首都医科大学附属北京地坛医院王宪波教授在主题报告中，系统阐述了CHB合并MAFLD的流行特点、发病机制、对患者预后的影响及管理策略，深入探讨了二者共病的“喜”与“忧”。

HBV感染与MAFLD流行病学

HBV感染是全球面临的重大公共卫生问题，全球慢性HBV感染人数约2.57亿，其中我国病例数约7974万例。2019年，中国因乙型肝炎导致的肝病总死亡人数为16.2万，其中急性乙型肝炎死亡3000人（1.78%），乙型肝炎引起的肝硬化和其他慢性肝病死亡4.2万人（26.04%），乙型肝炎引起的肝癌死亡11.7万人（72.18%）[1]。

MAFLD是全球最普遍的慢性肝病。全球MAFLD患病率从1990-2006年的25.3%上升至2016-2019年的38.2%；过去30年全球MAFLD患病率增加了近50%；MAFLD 在超重/肥胖人群中更为常见，全球患病率约为 50%，在 2 型糖尿病（T2DM）患者中达到近 60%[2]。

图1.MAFLD在全球范围内的流行情况

2023年发表于Gastroenterology杂志的一项全国性、基于人群的横断面研究[3]，利用中国最大健康检查连锁机构的数据库，纳入了2017年至2022年间来自30个省份的成年人数据。研究采用了瞬时弹性成像技术，以评估并分级肝脂肪变性和纤维化状况。通过对总人群以及具有不同人口统计学、心血管和慢性肝病危险因素的亚人群进行详细分析，估算出了各自的肝脂肪变性和纤维化患病率。按性别和年龄校正后，在总计约570 余万成年受试者中，肝脂肪变性和严重肝脂肪变性的患病率分别为44.39%和10.57%（图2），进展期肝纤维化和肝硬化的患病率分别为2.85%和0.87%（图3）。

图2. 按性别和年龄分层的肝脏脂肪变性及肝纤维化患病率。（A） 总参与者、男性和女性参与者中不同等级肝脏脂肪变性的患病率。（B） 不同年龄组中不同等级肝脏脂肪变性的患病率。

图3. 按性别和年龄分层的肝脏脂肪变性及肝纤维化患病率。（C） 总参与者、男性和女性参与者中不同等级肝纤维化的患病率。（D） 不同年龄组中不同等级肝纤维化的患病率。

CHB合并MAFLD的流行特点

随着生活方式的改变，MAFLD的患病率在全球范围内呈上升趋势，全球大约有12.7亿人（2021）[4]。慢性乙肝患者中MAFLD的合并率令人担忧。在全球范围内，每100名CHB患者中就有36人可能合并MAFLD[5]。“病毒性+代谢性”双重打击成为新趋势， 这两种疾病的共病给临床管理带来全新的挑战。

1999年至2018年间，中国病毒性肝炎发病率大幅下降，但MAFLD及其伴随代谢紊乱的发病率迅速上升。约35%（95%CI:22.9%-47.4%）的慢性HBV感染者合并有MAFLD[6]。

发病机制

HBV感染和MAFLD发生和发展的机制仍未完全阐明，涉及代谢炎症（胰岛素抵抗、脂毒性）、病毒机制（HBV DNA整合、HBx蛋白致癌）以及协同机制（氧化应激↑、免疫微环境改变、肠-肝轴紊乱）。

HBV病毒感染与代谢异常通过炎症反应、氧化应激及免疫失衡协同作用，加速肝纤维化进展并促进肝细胞癌发生[7]。

图4. HBV感染和MAFLD的病理生理协同机制

CHB合并MAFLD对患者的影响

01

MAFLD对HBsAg转阴的影响

MAFLD越严重，乙肝表面抗原（HBsAg）或e抗原（HBeAg）转阴就越困难。Meta分析显示，与单纯CHB组相比，轻度MAFLD组的HBsAg血清学转阴率OR值为0.43，而中重度MAFLD组的OR值仅为0.20，进一步证实了严重MAFLD对HBsAg转阴具有更强烈的抑制作用[8]。

02

CHB合并MAFLD对肝纤维化的影响

关于CHB合并MAFLD对肝纤维化的影响，目前学术界尚存在争议。一项Meta分析汇总了6项报告了肝纤维化发生率的研究，结果显示CHB合并MAFLD组与单纯CHB组之间无显著差异（OR=1.01，95%CI:0.54-1.89，P＞0.05）[8]。其中1项研究报告合并组增加了肝纤维化风险，1项研究报告合并组肝纤维化风险降低，4项研究报告合并组肝纤维化发生率无明显影响。

03

CHB合并MAFLD对临床结局的影响

关于CHB合并MAFLD对临床结局（肝硬化、肝癌）的影响，不同研究结论存在差异。一项针对6786名成年CHB患者的回顾性队列研究中，与非MAFLD相比，合并MAFLD患者的肝硬化、HCC的10年累积发生率较低，HBsAg血清清除率较高[9]。而另一项研究发现，CHB感染患者并发肝脂肪变性对患者HCC疾病进展无显著影响，年龄和T2DM（HR=2.69,95%CI=1.072-6.759）是HCC发展的重要危险因素[10]。这表明CHB合并MAFLD对患者临床结局的影响呈现较复杂的双向性，不同研究因设计、人群和观察终点的差异，所得结论并不一致。

04

病例：共病患者的肝组织学变化

患者，男，46岁，14岁体检时发现HBsAg（+），肝功能正常。2005年体检发现转氨酶升高（ALT约200 U/L），其后每年体检转氨酶均波动在200 U/L，未系统治疗。2012年2月查肝功能示ALT 351.9 U/L，AST 247.5 U/L，HBV DNA 5.97E+1 copies/mL，超声提示肝弥漫性病变、轻度MAFLD。2012年3月开始阿德福韦酯抗病毒治疗，同时肝活检示中-重度慢性肝炎，肝硬化（G3S4）。2014年初更换为恩替卡韦抗病毒治疗至今，自2012年起长期HBV DNA TND（超敏）。患者此后多次肝活检：2012年8月（F1, G3, S4），2014年7月（F2, G3-4, S4），2023年7月（F2, G1, S3-4），2025年7月（F1, G2-3, S4）。

该病例显示，共病患者在病毒完全抑制情况下，肝组织学并无改善。正如Dr. Popper H所言：“谁能阻断或延缓肝纤维化，谁就能治愈大多数慢性肝病。”虽然长期抗病毒治疗可以逆转乙肝肝纤维化，但一旦共病，效果往往不佳。

05

CHB合并MAFLD的死亡率分析

一项回顾性队列研究（数据来自中国台湾大学医院整合医学数据库，2006-2021年）纳入年龄≥20岁、CHB确诊（HBsAg或HBV DNA阳性）且超声诊断MAFLD的患者[11]。按MAFLD诊断标准分为MAFLD组（≥1个心脏代谢危险因素）和非MAFLD组（无心脏代谢危险因素）。结果显示，10年累积死亡率：MAFLD组5.2% vs 非MAFLD组2.2%（P=0.002），多变量调整后aHR=1.79（95%CI:1.24-2.58）。倾向评分匹配（PSM）队列中，MAFLD组的全因死亡风险较高（HR=2.41，95%CI:1.40-4.15，P=0.001）；逆概率加权法（IPTW）平衡后，MAFLD组全因死亡风险仍较高（HR=2.20，95%CI:1.30-3.73，P=0.003）。

此外，代谢负担增加导致多种特定病因的死亡率上升。每增加一个代谢因素，肝病相关死亡率增加（sHR=1.23，95%CI 1.04-1.45，P=0.014），心血管疾病死亡率增加（sHR=1.52，95%CI 1.10-2.10，P=0.011），癌症相关死亡率也有增加趋势（sHR=1.13，95%CI 0.98-1.31，P=0.1）。新出现的心血管代谢危险因素也增加死亡风险，对于基线BMI＜23的患者，增加至≥25与全因死亡率增加相关（aHR=1.38，95%CI:1.08-1.76，P=0.01）[11]。

值得注意的是，单纯SLD（无代谢异常）可能具有保护作用。分析显示，SLD-/CMRF- vs SLD-/CMRF+（HR=2.76，95%CI:2.14-3.55，P＜0.001）；SLD-/CMRF- vs SLD+/CMRF+（HR=1.48，95%CI:1.14-1.92，P=0.004）；SLD-/CMRF- vs SLD+/CMRF-（HR=0.45，95%CI:0.28-0.75，P=0.002）[11]。单纯SLD的保护作用可能与SLD患者HBeAg阳性率、HBV DNA水平较低有关，可能由于内质网应激导致RNA转录活性受到抑制。

是“喜”还是“忧”？

心血管代谢异常可能通过以下途径影响CHB预后：胰岛素抵抗促进肝纤维化；高血糖和高胰岛素血症导致氧化应激加速肝损伤；慢性炎症状态促进心血管疾病和肝外癌症发生。代谢负担与CHB合并SLD患者全因、肝相关死亡率呈数量依赖性增加，新发代谢异常（糖尿病、高血压、体重增加）进一步加剧死亡风险。

单纯SLD（无代谢异常）可能具有保护作用，死亡风险低于无SLD患者。然而，单纯性SLD与不良结局之间的负相关不应成为对代谢风险疏于管理的理由。CHB患者应加强代谢危险因素管理，注意监测新发代谢异常。总体来说，难说“喜”，代谢异常应当“忧”。

小结

慢性乙型肝炎合并代谢相关脂肪性肝病，单纯的MAFLD本身并无明确危害，甚至可能与较低的病毒载量相关；但真正的“忧”在于MAFLD背后潜在或已经存在的代谢异常。胰岛素抵抗、高血糖、高血压等代谢因素可通过氧化应激和炎症反应加速肝纤维化进展，削弱抗病毒治疗的肝组织学获益，并显著增加全因及肝病相关死亡率。因此，临床管理应从单纯的“抗病毒”转向“抗病毒联合代谢调控”，不可因“喜”而忘“忧”。

参考文献：

1.Liu J, Liang W, Jing W, Liu M. Countdown to 2030: eliminating hepatitis b disease, China. Bull World Health Organ (2019) 97(3):230–8. doi: 10.2471/BLT.18.219469

2.Miao L, et al. Current status and future trends of the global burden of MAFLD. Trends Endocrinol Metab. 2024 Aug;35(8):697-707.

3.Sailimai Man et al.Prevalence of Liver Steatosis and Fibrosis in the General Population and Various High-Risk Populations: A Nationwide Study With 5.7 Million Adults in China.Gastroenterology. 2023 Oct;165(4):1025-1040

4.Ziwei Guo, Dongjie Wu et al.Global burden of MAFLD, MAFLD related cirrhosis and MASH related liver cancer from 1990 to 2021, Scientific Reports.Sci Rep. IF: 3.9Q12025 Feb 27;15(1):7083. doi: 10.1038/s41598-025-91312-5

5.Jiajing Li et al. The global prevalence and impact of steatotic liver disease and viral infections: A systematic review and meta-analysis. Hepatol Commun.Hepatol Commun. IF: 4.6Q12025 Apr 14;9(5):e0689.

6.Jianghua Zhou et al. Epidemiological Features of NAFLD From 1999 to 2018 in China.Hepatology. 2020 May;71(5):1851-1864.

7.Zhanpeng Wang et al. Oxidative Stress and Liver Cancer: Etiology and Therapeutic Targets. Oxid Med Cell Longev. 2016 Nov 10;2016:7891574

8.Qianqian Zhu et al.Impact of Metabolic Dysfunction‑Associated Fatty Liver Disease of Varying Severity on Antiviral Treatment Outcomes and Clinical Prognosis in Patients with Chronic Hepatitis B: A Systematic Review and Meta‑analysis.Infect Dis Ther. IF: 5.3Q12025 Aug;14(8):1599-1617.

9.Jie Li et al. Association Between Fatty Liver and Cirrhosis, Hepatocellular Carcinoma, and Hepatitis B Surface Antigen Seroclearance in Chronic Hepatitis B.J Infect Dis. 2021 Jul 15;224(2):294-302.

10.Chong Teik Lim et al. Presence of Hepatic Steatosis Does Not Increase the Risk of Hepatocellular Carcinoma in Patients With Chronic Hepatitis B Over Long Follow-Up.Microbiol Insights. 2020 May 13:13:1178636120918878.

11.Shang-Chin Huang . All-cause and cause-specific mortality in patients with chronic hepatitis B and concurrent steatotic liver disease.J Hepatol. IF: 33.0Q12025 Jul;83(1):43-51. doi: 10.1016/j.jhep.2024.12.009.

（来源：《国际肝病》编辑部）

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