编者按：7月28日世界肝炎日，公众目光多聚焦于病毒性肝炎，却常常忽视脂肪肝这一高发慢性肝病。如今，脂肪肝早已不是胖人和嗜酒者的“专利”，它正悄然侵袭年轻群体，甚至瘦人也难以幸免。然而，关于其筛查路径、诊断标准及干预手段，大众仍存在诸多盲区，误判往往带来更隐匿的健康风险。为此，《国际肝病》特邀首都医科大学附属北京佑安医院张晶教授，深入剖析脂肪肝的认知误区，系统梳理从风险初筛到精准评估的全流程管理策略，厘清生活方式干预与药物介入的边界，助力公众树立科学的肝脏健康观，远离“肝”扰。

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《国际肝病》

为什么越来越多年轻人查出脂肪肝？不喝酒、吃得少、长得瘦也会得脂肪肝吗？

张晶教授：我国脂肪肝流行率与全球水平持平，且增长率位居全球首位。年轻人脂肪肝高发，主要有几方面原因。

首先是饮食因素。国人饮食以碳水化合物为主，同时整体热量摄入超标，软饮料、肉类等食物摄入增多，总热量偏高，这是年轻人诱发脂肪肝的重要原因。

其次是久坐的生活方式。当下多数年轻人以办公室工作为主，长期面对屏幕、久坐不动，这也是脂肪肝的重要诱因。每日久坐超4小时，就会对肝脏健康产生危害。

第三是运动严重不足。当代年轻人群工作压力大、日常繁忙，部分肥胖人群也存在运动意愿偏低的情况，多重因素导致年轻人普遍缺乏运动。根据世界卫生组织健康标准，每周需完成150分钟中等强度有氧运动，搭配2至3次抗阻运动，但我国绝大多数年轻人都无法达标，以上均是脂肪肝发病的高危因素。

除上述直接诱因外，相关共病的高发也推动了脂肪肝发病率攀升。目前肥胖、2型糖尿病发病率均快速上升，这也是我国脂肪肝整体发病率位居全球首位的重要原因。

非肥胖性脂肪肝约占脂肪肝总病例的40%，其中瘦型脂肪肝占比约10%。此处的“瘦”与“非肥胖”是相对概念。这类患者的身体质量指数（BMI）虽处于正常范围，但细化检测后可发现，多数人存在内脏性肥胖，主要表现为腰围超标或是体脂率异常升高。

目前有简易的腰围判定标准，即腰围不应超过身高的二分之一，超出标准可判定为中心性肥胖。体脂率则有明确性别标准，男性不得超过25%，女性不得超过30%，该指标需通过专业设备检测。经设备检测可见，这类体重正常的患者，体内脂肪含量偏高，同时肌肉量减少的情况也十分普遍。

因此，肥胖不能仅依靠BMI判定，腰围、内脏脂肪等都是核心判定指标。这类患者并非真正消瘦，而是存在隐性肥胖，按照最新判定标准，可直接归为肥胖范畴。而肌肉量减少，主要由运动不足等因素导致，目前该问题的人群流行率极高。

综上，内脏脂肪堆积、中心性肥胖、腰围超标以及肌肉量减少是瘦人患上脂肪肝的核心因素。除此之外，遗传因素也会诱发该病，部分患者并非脂肪摄入过量，而是肝脏自身脂肪合成增多，这类遗传性脂肪肝是瘦型脂肪肝发病的重要诱因。

整体而言，瘦型脂肪肝、非肥胖性脂肪肝的人群患病率较高，其诊断不能仅看体重，需综合评估体重、体脂、肌肉量，必要时可通过基因检测明确遗传背景。值得重点关注的是，大量临床证据表明，瘦型脂肪肝的预后更差，患者患上肝硬化、肝癌以及各类心血管疾病的风险，均高于肥胖人群脂肪肝患者，必须引起高度重视。

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《国际肝病》

普通人应该如何科学筛查脂肪肝？除了B超，还有哪些更精准的检查手段？

张晶教授：普通人筛查脂肪肝，首先需要明确筛查人群，再对应选择筛查手段。

肥胖人群是脂肪肝的高危筛查对象。这类人群碳水化合物摄入过多，多余热量会以脂肪形式储存于体内，不仅会造成体重增加，还会以甘油三酯的形式堆积在肝脏，极易诱发脂肪肝，需要重点筛查。

相较于肥胖人群，糖尿病及糖尿病前期人群的筛查优先级更高、风险更高。各类临床证据表明，这类人群不仅更易患上脂肪肝，也是肝硬化、肝癌发病的最高危群体。目前全球各大相关协会，包括美国糖尿病协会、中国内分泌协会等，均明确要求所有糖尿病及糖尿病前期患者常规筛查脂肪肝。

体检发现转氨酶升高的人群，也需要筛查脂肪肝。以往转氨酶升高多由乙肝等肝脏疾病导致，而目前脂肪肝已经成为转氨酶升高的首要诱因。

随着临床认知不断更新，所有存在代谢异常、具备心血管疾病风险因素的人群，均需筛查脂肪肝。美国心血管病协会已出台专家共识，要求所有心血管疾病患者开展脂肪肝筛查。

总体而言，脂肪肝属于代谢性疾病，体重、血压、血糖、血脂异常，以及患有心脑血管疾病等各类代谢异常人群，均为脂肪肝高发人群。这类人群不仅需要筛查脂肪肝，还需同步评估肝纤维化情况，这是筛查的核心重点。

在筛查手段上，肝脏脂肪病变最常用的体检筛查方式为肝脏B超。除此之外，瞬时弹性成像技术检测也是一线筛查方式，该检测需依托专业仪器，目前多数体检中心和医院均可开展，检测便捷高效。

若不便前往医院，也可通过FIB-4指数进行居家自我评估，判断脂肪肝的严重程度，明确是否需要就医检查。该指数依托年龄、两项转氨酶指标、血小板四项数值计算得出，计算公式可在网络查询，输入对应数值即可完成测算。

FIB-4指数可将脂肪肝患者划分为三个风险等级：FIB-4＜1.3为低风险人群，无明显进展期肝纤维化；FIB-4＞2.67为高风险人群，存在进展期肝纤维化；FIB-4指数介于1.3至2.67之间为中风险人群。

FIB-4＞1.3的人群，均需前往医院做进一步检查。该评估方式存在年龄适配差异：35岁以下人群检测结果参考性较低；65岁以上人群需将临界值从1.3上调至2.0，指数超2.0即需就医就诊。

目前临床诊断技术不断精进，临床上已有更为精准的脂肪肝检查手段。

针对肝脏脂肪变的检查，超声是基础筛查方式，但准确性和灵敏度有限。仅当肝脏脂肪变比例达到20%以上时，超声才可检出，仅适用于初步筛查，且无法区分脂肪肝轻、中、重度。

瞬时弹性成像技术评估的精准度优于超声，不仅可以检出5%以上的肝脏脂肪变，还能明确区分脂肪肝的轻、中、重度。

无创检查中，精准度最高的是核磁平扫PDFF检查，是目前诊断肝脏脂肪变最准确的无创手段。

有创检查为肝脏病理检查，需要穿刺获取少量肝组织，仅在特定情况下使用，不作为常规筛查手段。

明确肝脏脂肪变后，还需评估肝脏炎症。临床常用的评估指标为转氨酶和角蛋白18，可用于判断患者是否存在脂肪性肝炎。

肝纤维化诊断中，FIB-4指数成本低廉、检测便捷，但准确性不足。因此临床更多采用超声弹性检测，通过获取肝脏硬度值（LSM）判断肝纤维化程度。一般参考标准为：数值超过8千帕提示二级肝纤维化；超过12 kPa提示三级肝纤维化；超过15kPa提示肝硬化。该检查需专用设备，需在医院完成，是肝纤维化的二线筛查手段。

核磁弹性检查是现阶段无创诊断肝纤维化的精准手段，但仅少数医院可开展。除影像学检查外，临床也会采用血清学指标评估肝纤维化，包括核多糖酶、肝纤维化四项、GP73等。

目前，国际通用的PRO-C3、ELF等肝纤维化检测指标，国内尚未正式开展，仍处于上市前准备阶段，未来国内患者可逐步使用这类国际先进的肝纤维化检查手段。

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《国际肝病》

针对不同体重脂肪肝患者，如何针对性制定体重管理、饮食与运动干预方案？什么情况下才需要用药干预？

张晶教授：我们可将脂肪肝患者分为肥胖与瘦人两类人群分类干预，原因在于体重下降与脂肪肝逆转直接相关。

针对肥胖脂肪肝患者，临床主要设定5%、7%、10%三个减重临界值。体重下降5%即可实现脂肪肝初步逆转；体重下降7%，脂肪性肝炎及转氨酶异常情况可得到改善。若能坚持一年减重10%以上，患者的肝纤维化有40%的逆转概率。临床可结合患者体重基数与病情严重程度，制定对应的减重目标。

针对瘦型脂肪肝患者，因其体重基数偏低，无法实现大幅度减重，仅需减重3%-5%即可达到干预效果。

这类患者干预的核心重点在于，若存在内脏肥胖或肌肉量不足的问题，需采取减脂增肌的干预策略，纠正身体成分失衡，通过科学的生活方式干预，改善脂肪肝病情。

各类减重药物的适用标准有所差异。替尔泊肽、玛仕度肽的适用范围较广，肥胖人群或BMI＞24且合并代谢异常人群均可使用该类药物减重，肥胖本身即为其获批用药的适应症。

司美格鲁肽的用药要求相对更高，仅适用于BMI＞30，或BMI＞27且合并代谢异常的人群。可见减重药物的基础适用条件为体重超标。无论是通过生活方式干预，还是药物干预实现减重，均可显著缓解肝脏脂肪变；若减重幅度达到10%以上，还有望改善肝纤维化，因此减重药物可同步治疗脂肪肝。

从肝脏疾病治疗的角度来看，用药标准则更为严格，仅脂肪肝患者合并二级及以上肝纤维化时，才建议启动药物治疗。原因在于，只有达到该程度，患者的死亡风险、肝硬化风险及肝外并发症风险才会显著升高，具备药物干预的必要性。单纯性脂肪肝仅需通过减重、调整生活方式进行干预，无需药物治疗。

由此可见，同种药物针对不同人群、不同病情的适应症要求不同，用药剂量也存在差异。例如司美格鲁肽用于糖尿病治疗的剂量为1.0毫克，用于减重和二级以上肝纤维化治疗的剂量均为2.4毫克，对应的治疗疗程也有所区别。因此，具体用药方案需咨询专业医生，以保证诊疗的科学性。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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